來源：北京中日醫院骨科-脊柱外科 鄒海波

在物理學上，眼鏡片是單體結構的具有放大作用的凸透鏡片，其放大倍數有限，稱為放大鏡(magnifier)。在1590年，兩個荷蘭人在一個細長圓桶内安裝了兩個凸透鏡片，從而發明了世界上第一台複合體結構的放大裝置：顯微鏡(microscope)。此後，顯微鏡的結構不斷得到改進，放大倍數不斷增大。當時的科學家們使用這種複合式顯微鏡主要用于觀察動植物的微小結構，如細胞的結構。

從19世紀的中後期開始，放大鏡和顯微鏡在醫學領域逐步得到應用。

1876年，德國醫生Saemisch用複合式眼鏡式放大鏡做了世界上第一台“顯微”手術(手術類型不詳)。

1893年，德國蔡司公司發明了雙目顯微鏡，主要用于醫學實驗室中的實驗觀察，以及眼科領域的角膜和前房病變的觀察。

1921年，在經過研究動物内耳解剖的基礎上，瑞典耳鼻喉科醫生Nylen使用自己設計、制造的固定式單目手術顯微鏡做了人的慢性中耳炎手術，這是真正意義上的顯微手術。

1922年，Nylen的上級醫生Holmgren在手術室内引進了由德國蔡司公司制造的雙目手術顯微鏡。

當Dr.Williams1966年在伊利諾州大學做最後一年住院醫師的時侯，對于不能看清楚有限術野内的深部神經解剖感到非常的沮喪。在急診最後一夜值班的時候，看到耳鼻喉科醫生借助一台新的、很小的叫做手術顯微鏡的工具幫助下，容易地從一個病人的外耳道中取出了一個小異物。

那一夜，Dr.Williams呆在外科顯微鏡旁憧憬着顯微外科手術的可能性，因為那将關系到他的外科未來發展的方向。毋庸置疑，這将是外科手術的未來。

1969年1月5日，Dr.Williams從軍隊退役2周後，進入内華達州拉斯維加斯的一個私人神經外科診所執業，開始考慮如何使用顯微鏡。

在1969年，Dr.Williams參加了每年一次的美國神經外科醫生聯合會(AANS)和神經外科醫生大會(CNS)，在那裡他看到了顯微外科工具和外科顯微鏡的第一代原型。

1970年的夏天，Dr.Williams拿到了行醫執照并開設診，并開始接診了許多腰椎和頸椎手術後失敗的病人。盡管作為新入行的外科醫生他幾乎經曆了神經外科領域的所有情況，但是，針對這些病人的問題，他絕對沒有進行二次手術的經驗。

1970年末，Dr.Williams訂購了一台外科顯微鏡。此後，在每台顱内手術過程中從皮膚切開到縫合都使用顯微鏡。在随後的幾個月内，手術時間、術中失血量、手術切口的長度以及以往可接受的術後并發症都得到了明顯地改善。

在那年4月份的AANS大會上，他與每位遇到的人分享其對脊柱顯微手術的熱情，包括一些十分優秀的神經外科醫生。他和Malis醫生、Yasargil醫生初步約定于1971年10月的晚些時候去拜訪他們。

1971年10月，Dr.Williams正式拜訪了紐約的Malis博士和蘇黎世的Yasargil博士。親眼目睹了兩位世界知名的神經外科醫生手術治療顱内腦血管畸形、動脈瘤和腫瘤的精湛的手術技藝。此外，他學到了很多關于外科顯微鏡、手術工具和顯微外科照相的技術。

當時，Dr.Williams并不知道Yasargil博士已經開始将顯微外科技術用于治療腰椎疾病。

在1971年的後3個月，Dr.Williams使用外科顯微鏡探查了11個以往曾做過1次或更多次腰椎手術的病人。手術時間平均是4小時。

幾百個35毫米的幻燈片記錄了這些失敗的椎間盤手術病人的腰椎組織情況。對于每個病人其結果都是相同的：

（1）無論哪裡的椎闆或者黃韌帶組織被去除後，都有緻密的纖維組織去填充空隙；

（2）當大量的椎間盤組織摘除後，被咬骨鉗鉗過的關節突關節變得不穩定，而終闆将承受更大的負荷；

（3）在以前手術探查的部位，硬膜外脂肪通常是缺失的，并且被纖維瘢痕組織所取代；

（4）丢失水分的椎間盤間隙與椎體的塌陷有關；

（5）側隐窩的纖維組織可能使神經根固定；

（6）椎間盤突出複發總是與纖維環的裂口有關；

（7）纖維環上的手術切口絕對不會一期愈合;

（8）被咬掉的骨質通常以骨贅形成的方式再生。

如果能通過使用外科顯微鏡和顯微外科工具消除這些術後組織的損害，那麼這些初次發生腰椎間盤突出的病人可能在第一次手術的時候就獲得了最大的成功。

1972年1月，Dr.Williams開始做一些初次發生腰椎間盤突出的擇期手術病人。他在腦海中設計了一個顯微外科手術方案用于治療初患椎間盤突出的病人，手術參數如下：

（1）最低限度的切除椎闆，而且避免對關節突關節的損傷；

（2）盡可能少地切除黃韌帶的外側纖維組織來顯露硬膜外間隙；

（3）保留全部硬膜外脂肪組織；

（4）在纖維環上使用擴張而不是切開的方法開孔，從而确保其最大的愈合能力；

（5）隻取出足夠的椎間盤組織完成對突出椎間盤的減壓即可;

（6）不要用刮匙處理椎間隙(因此可以保留全部健康的殘餘椎體間組織)；

（7）不要在硬膜外間隙使用電凝，因為電燒傷能促進嚴重的纖維化；

（8）不要在硬膜外間隙放置異物(比如明膠海綿)，那裡很可能會成為瘢痕組織形成的窩巢。

這個手術技術被命名為顯微腰椎間盤切除術(Microlumbar discectomy，MLD)。

在1972年使用MLD技術總共對37例初患腰椎間盤突出的病人進行了手術。上述手術參數從開始似乎就是此手術的基本原則。

到那一年底最初的手術結果可以說是非常的成功。沒有椎間盤突出的複發。病人通常第三天就出院而且術後并發症很少。切口很小，手術時間減少到40分鐘，而且沒有發生傷口感染和腦脊液漏。

1978年6月，Dr.Williams第1篇關于MLD技術、器械以及超過5年的530例病人結果的文章在1978年1月份投稿，同年6月份被發表 。

1977年4月，德國的Wolf Caspar醫生介紹了他的MLD技術和用于治療102例病人的器械；瑞士的Yasargil教授發表了關于他的MLD手術經驗以及自從1967年開始治療的105例病例的結果。這兩篇文章發表在1977年同一雜志的同一卷上。

1976年，這個技術早期的使用者之一，Harold Goald醫生在1976年晚些時候十分興奮地報道了關于72例病人使用MLD技術的經驗。

從1978年到80年代，許多關于MLD技術以及其演變的治療腰椎間盤疾病的顯微外科技術的文章都得以發表。腰椎間盤突出的顯微外科治療已經成為了一個新的前沿。

鄒海波譯本

讀者來信

John A. McCulloch的第1例病人是1981年在多倫多做的。在做了幾個病例後，JM認識到他應該到拉斯維加斯去拜訪Dr.Williams從而使其更好地理解顯微外科技術。進行了更多病例的手術後使其認識到Keyhole手術的關鍵是徹底的理解解剖。

1985年，Dr.McCulloch不但主要将其手術轉為顯微外科手術，而且他認識到這個技術應該通過一些實際操作練習的課程進行普及。

1985年Dr.McCulloch和Dr.Young第一次相遇，他們在紐約第1次嘗試開辦顯微外科課程，并且此課程成為了骨科和神經外科醫生共同的課程。

John所掌握的脊柱解剖學知識和對脊柱解剖的重視可以說具有傳奇色彩，理應成為每位脊柱外科醫生奮鬥的目标。JM所發展完善的手術原理至今仍具有深遠的影響，并且在世界範圍内被廣泛傳授。

我們需要知道的并不是對普通解剖學的放大或縮小，而是為了确保安全地完成顯微外科手術所必須熟知的精細到毫米的解剖細節。

當我們放棄開放手術的顯露方式，進而在直徑如硬币大小的工作通道内完成深部組織的手術時，我們必須立即抛棄原有的脊柱解剖概念，這也是我們為什麼必須了解顯微外科解剖的原因，不僅因為對這些解剖要點的認識會使你成為更加專業化的外科醫生，更重要的是，在你面對腰椎退變性疾病進行臨床決策時，這些認識會使你成為更好的“思想者”。

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