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胎兒遊離DNA産前檢測（Noninvasive prenatal test, 下稱NIPT）自從2010年最初進入國内開展小規模臨床試驗以來，一方面從産業角度看得到了迅猛發展，但另一方面從行政監管和行業規範角度看，則走過了一條“探索-試點-成熟”的道路。

随着2014年NIPT臨床檢測的叫停，以及2014年底試點機構的認定和試點工作的開展，到2016年10月前，中國NIPT檢測行業仿佛一片試驗田，108個試點機構緊鑼密鼓地開展各種臨床檢測模式的探索。随着10月27日國家衛計委一紙文件的發布，NIPT檢測領域再一次風雲變幻。

這個文件就是《國家衛生計生委辦公廳關于規範有序開展孕婦外周血胎兒遊離DAN産前篩查與診斷工作的通知》（下稱《通知》），主要頒布實施了孕婦外周血胎兒遊離DNA産前篩查與診斷技術的行政管理和臨床、實驗室規範與要求。該文件一經發布，立刻引起了各級衛生行政管理部門、臨床機構、醫學檢驗所以及遺傳診斷、測序相關産業的高度重視和廣泛熱議。

該文件何以激起如此大的浪花？未來各類機構該如何參與這項工作？近日，全國産前診斷專家組秘書、北京協和醫院産科教授蔣宇林對此做了詳細解讀。

北京協和醫院産科教授 蔣宇林

源起一個轉折

《通知》的頒布實施，源起NIPT技術的無序開展。據蔣宇林介紹，在《通知》發布之前，NIPT無創産篩技術其實已在各類臨床機構中應用了4~5年。由于缺乏相關的臨床檢測技術規範以及行政監管措施，我國的NIPT檢測一度出現了商業化機構過度宣傳推動、臨床應用定位混亂、結果咨詢質量高低不一和實驗室檢測沒有監管等種種亂象，甚至出現了個别利用該技術進行性别鑒定、親子鑒定等違反法律底線的惡性事件，極大影響了該項技術的正常臨床應用和推廣。

在這種情況下，2014年3月，國家衛計委全面叫停所有臨床檢測機構的NIPT工作，并在2014年底在全國範圍内指定107家産前診斷機構和7家醫學檢驗所作為NIPT應用試點機構，以試運行的方式重新探索NIPT操作流程及相關規範。北京協和醫院作為牽頭單位，也是試點機構之一。

蔣宇林表示，自2015年初至2016年10月，全國各試點機構小規模地開展了臨床NIPT的産前篩查工作，不斷摸索其适宜的臨床适應征、合适的行政監管模式、科學的質量控制和評價、建立健全檢測前/後咨詢以及随訪工作體系等内容。

試點單位的相關工作為下一步在全國層面内推廣實施NIPT産前篩查工作，實現該技術領域的科學規範開展以及有效長期監管奠定了重要的基礎。

成于多方推動

盡管試點過程整體順利，但面臨的挑戰依然嚴峻。

蔣宇林介紹，目前臨床産前篩查和診斷工作面臨的最大的挑戰在于，我國孕産婦人群整體規模的不斷增長、高齡孕婦人群的比例不斷提升、廣大孕産婦對于孕育健康寶寶的需求不斷提高，這與現階段全國的産前篩查和診斷服務提供能力不足、工作質量還有待提高有很深的矛盾。

這一矛盾的背後是來自國家衛計委計劃生育基層指導司司長楊文莊的數據支撐。楊文莊介紹，實施全面兩孩政策後，我國符合全面兩孩政策的夫婦有9000萬對左右，60%是在35歲以上，預計2017年到2020年全國高齡孕産婦家庭會明顯增多，每年高齡孕産婦人數将達300萬以上，發生孕産期合并症、并發症以及出生缺陷的風險也将增大。

在這種形勢下，NIPT作為一種高效能的産前篩查新技術，如果能夠在臨床上合理定位，科學開展，可以起到對現有産前篩查和診斷技術體系的有效補充。但同時，如何對這個具有一定高新技術行業特點的新技術實施有效科學的行政和技術監管，是一個擺在衛生行政部門以及行業專家面前的嚴峻挑戰。

NIPT工作也獲得了中央領導和多部委的高度重視。劉延東副總理曾多次就應用NIPT預防出生缺陷做出批示，提出“可逐步擴大試點，及時總結推廣”。同期，國家發改委也對相關行業發展和監管提出新要求，并提出要充分發揮基因檢測在疾病防治方面的作用。

在這種形勢下，由國家衛計委婦幼司牽頭，全國産前診斷專家組在邊旭明教授的組織下，彙集了國内産前診斷臨床和實驗室檢測的30餘位相關專家，曆經1年多的時間，召開了10次以上的專家研讨和協調會，完成了臨床應用和實驗室檢測相關技術規範的撰寫和修訂工作，并在相關衛生行政部門的大力配合下，2016年10月27日，國家衛計委辦公廳印發了《通知》，包括一個正文（行政管理）和兩個附件（技術規範和數據管理上報），正式從行政層面結束了NIPT試點工作的階段，轉為NIPT工作常态化開展和規範管理的模式。

該模式明确規定産前診斷服務網絡的3類參與機構—産前篩查機構、産前診斷機構和産前檢測機構應各司其職，尤其明确規定産前篩查和産前檢測機構不能獨自進行NIPT臨床檢測和簽發報告；産前篩查機構和檢測機構都必須與産前診斷機構建立合作關系，共同開展NIPT技術服務；所有的NIPT臨床報告都必須以産前診斷機構的名義進行出具。

臨床醫生注意這幾點

對于規範的NIPT臨床應用，蔣宇林認為臨床醫生應注意以下幾個方面：

首先，臨床對于NIPT适用、慎用、不适宜人群要準确界定和嚴格把握。NIPT适用于孕周12 0～22 6周的孕婦，包括：①血清學篩查顯示胎兒常見染色體非整倍體風險值介于高風險切割值與1/1000之間的孕婦；②有介入性産前診斷禁忌證者（如先兆流産、發熱、出血傾向、慢性病原體感染活動期、孕婦Rh陰性血型等）；③孕20 6周以上，錯過血清學篩查最佳時間，但要求評估21三體綜合征（T21）、18三體綜合征（T18）、13三體綜合征（T13）風險者。除此之外為慎用和禁用人群。

其次，适合我國國情的NIPT綜合産前篩查模式值得進一步研究和評價。根據近期數個較權威的研究項目結果，蔣宇林認為NIPT用于分層風險的早孕期二次篩查模式可以顯著提高T21的檢出率，同時保持了較低的假陽性率，從衛生經濟學方面看更适合我國國情。該結論也得到一項由北京協和醫院牽頭，貝瑞和康參與的大規模前瞻性試驗以及北美和歐洲35個中心共同完成的一份臨床研究報告的支持。

此外，一些圍繞NIPT産前篩查的熱點問題也應受到重視。如針對胎兒頸後透明帶（NT）增厚的孕婦後續産前篩查和診斷模式的選擇問題。超聲NT篩查是目前我國常用的早孕期一線篩查方法，對于NT增厚異常（往往超過3mm）往往要進行後續的産前診斷。針對這些孕婦是否可以進行NIPT的後續篩查還是直接建議産前診斷目前還存在争議。國外一項研究則認為，NT增厚超過3.5mm的病例應該建議直接做産前診斷 Microarray檢測，而不是NIPT檢測。NT和NIPT如何更好地聯合進行篩查的模式還需要進一步研究。

其他一些NIPT臨床應用問題還包括針對某些特殊孕婦人群開展NIPT檢測的篩查效率問題，這些人群包括雙胎妊娠，雙胎之一停育、輔助生殖助孕，以及孕期體重過重的孕婦等。同時對于檢測失敗的病例如何進一步處理，NIPT篩查過程中各種目标疾病之外的意外發現如何去咨詢處理等等問題，這些都是日後需要在臨床中不斷關注和科學研究，積累經驗來逐步解決的問題。

遇見新挑戰

蔣宇林還表示，《通知》的發布體現了我國“從降低人口出生率到提高出生人口素質”的政策思路轉變，對于進一步提高我國産前篩查和診斷工作水平具有重要的意義。

除了加大新技術的臨床應用水平之外，相關行政部門如何有效提升監管力度，确保《通知》中明确提及的技術管理模式和臨床規範開展的要求能夠真正落到實處，同樣至關重要。

目前國家衛計委相關主管司局已經舉辦了全國各省級衛生行政部門層面的專項技術培訓和政策宣貫會議，下一步主要依靠各省衛生管理部門加強《通知》内容的宣傳教育力度，拿出具體監管措施，加大管理力度，打擊各種不符合《通知》規定的醫療行為，确保NIPT技術的正确規範開展和廣大孕産婦人群的切身利益不受損害。這也是将來一段時期考驗《通知》能否真正起到規範服務，科學開展引導作用的重要挑戰。

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