第5版WHO中樞神經系統腫瘤分類标準（WHO CNS 5）已于2021年發布。該分類較2016年發布的第4版分類相比，突出了分子生物學特征在中樞神經系統腫瘤分類中的作用，并強調在腫瘤診斷中應将組織學形态、免疫組化染色與分子生物學特征相結合。WHO CNS 5将彌漫性膠質瘤分為兒童型和成人型，并增加了多種新的腫瘤類别，這将對彌漫性膠質瘤的臨床診療決策産生重要影響。另外，創新性診療技術的不斷湧現也為改善彌漫性膠質瘤患者預後提供了重要支持。本次會議彙集京内外衆多神經腫瘤專家，從多學科、多角度解讀新分類要點和基于新分類的兒童膠質瘤診療決策。

本次會議第一節為兒童低級别膠質瘤專題，首先由宣武醫院病理科樸月善主任介紹WHO CNS 5兒童低級别膠質瘤新分類及診斷要點。樸主任立足2021版WHO新分類标準，結合典型病例，對兒童低級别膠質瘤、膠質神經元和神經元腫瘤的組織學特征、關鍵分子遺傳學改變及研究進展做了詳細的解讀，同時解答了如何看待分子結果與組織病理之間矛盾的問題。單純依靠基因水平的改變或組織細胞起源等對神經系統腫瘤進行分類具有局限性，甲基化譜系分析對于特定類型腫瘤的分型很有價值。未來我們應夯實臨床病理診斷基礎、積極面對新的變化，具體病例靈活應用，持續動态追蹤觀察。

樸月善主任

北京天壇醫院小兒神經外科李春德主任分享了顱内不同部位兒童低級别膠質瘤手術策略。兒童低級别膠質瘤預後較好，85%以上的兒童低級别膠質瘤在全切後可達到10年無進展生存。手術是主要治療方法，很多患者可通過手術全切可以達到治愈。手術治療的時機取決于腫瘤影像學特征和患者臨床情況。腫瘤引起腦積水時可作腦室外引流和腫瘤切除。手術治療的目的是獲取腫瘤組織，明确病理學診斷，盡可能多地切除腫瘤，同時不造成新的神經功能缺損。

李春德主任

北京天壇醫院放療科邱曉光主任介紹了兒童低級别膠質瘤放療時機的選擇。兒童低級别膠質瘤采取手術為主的綜合治療策略，放療主要用于化療無效的患者。既往研究表明放療治療兒童低級别膠質瘤可以達到較好的無進展生存。但放療可能對willis環、下丘腦-垂體軸造成損傷，且存在血管病變、内分泌障礙、發育障礙、認知障礙等并發症，另外還有誘發二次腫瘤的風險。需要權衡近期療效和遠期副作用。

邱曉光主任

首都醫科大學三博腦科醫院化療中心張俊平主任對兒童低級别膠質瘤化療和靶向藥物治療進展進行了全面細緻的講解。發生在視路及腦幹的兒童低級别膠質瘤與重要結構關系緊密，難以做到手術全切。對于嬰幼兒及低齡兒童，化療是首選輔助治療。3歲以下患兒，一經發現或術後殘留，應立即開始治療；3歲以上患兒，出現症狀或腫瘤增大時應開始化療。卡鉑聯合長春新堿（CV方案）是标準治療方案，CV方案聯合重組人血管内皮抑制素是更優化的治療策略，該方案起效快，療效持續時間長，5年無進展生存率高。有利于盡早減輕腫瘤負荷，緩解症狀，提高生活質量。靶向藥物方面，MEK抑制劑和BRAF突變抑制劑的治療有效，但停藥後短期内進展率高，最佳用藥周期不能确定，長期用藥不良反應有待觀察；二代BRAF融合抑制劑及FGFR抑制劑尚在探索階段。

張俊平主任

本次會議第二節為兒童高級别膠質瘤專題，由華山醫院放療科汪洋主任主持。天津醫科大學總醫院病理科孫翠雲主任介紹了WHO CNS 5兒童高級别膠質瘤分類和診斷要點。WHO CNS 5對彌漫性中線膠質瘤 H3K27M突變型進行更新，并擴充為：①H3.3K27M/I突變亞型；②H3.1/H3.2K27M突變亞型；③EGFR突變亞型；④H3野生和EZHIP過表達亞型。新增彌漫性半球膠質瘤 H3G34突變型，其特征性分子機制是H3.3G34R/G34V突變。新增兒童彌漫性高級别膠質瘤 H3及IDH野生型，可分為三種亞型。另外嬰兒型半球膠質瘤的特點是有單一特定的基因融合（NTRK1/2/3、ALK、ROS1、MET）。

孫翠雲主任

近年來，硼中子俘獲治療（BNCT）已成為兒童腦腫瘤放射治療的一大熱門技術，諸多學者認為該技術将深刻改變放療的格局。台北榮民總醫院陳一玮教授分享了BNCT治療兒童高級别膠質瘤的臨床經驗。在治療前，利用18F-BPA進行PET-MRI檢查，明确病變性質，并指導治療計劃的設計。截止2020年1月，共有5名兒童複發高級别膠質瘤患者接受9次BNCT治療，共治療10個腫瘤。其中1個腫瘤達到CR，3個達到PR。中位無進展生存時間3.8月。無患者出現嚴重的放射性壞死或其他并發症。相較于傳統放療和質子治療，BNCT具有高生物學效應、對周圍組織損傷小和治療時間短的優勢。但費用高昂、且中子源獲取難度較大也制約了這項治療的發展。未來應積累更多的臨床經驗，并探索BNCT的最佳治療時機。

陳一玮主任

首都醫科大學三博腦科醫院神經腫瘤化療中心張俊平主任介紹了基于WHO CNS 5的兒童高級别膠質瘤藥物治療進展。彌漫中線膠質瘤（DMG）好發于兒童，具有高度侵襲性，複發後尚無有效的治療手段。2021年報告了多項ONC201臨床研究的整合分析結果。該組研究總客觀反應率為20%，疾病控制率40%，中位反應持續時間達到11.2月。對治療有效的患者療效持續期較長，且伴有生活質量的提高。對于腦幹DMG，ONC201單藥效果較差，可聯合組蛋白去乙酰化酶（HDAC抑制劑）治療。彌漫中線膠質瘤EGFR突變亞型發生于雙側丘腦，利用第三代小分子TKI抑制劑如奧希替尼等與傳統放化療聯用，可提高患者的中位生存期至21.5月。嬰兒型大腦半球膠質瘤以及少部分其他類型的兒童膠質瘤中，存在特征性基因融合（NTRK/ALK/ROS1），可通過NTRK抑制劑如恩曲替尼（Entrectinib）治療，療效明顯。

與會各專家還就兒童膠質瘤的診斷、手術、放療和化療等關鍵問題進行了熱烈而精彩的讨論：

問題一：在組織學診斷方面，病理學專家對臨床醫生有什麼建議？病理學專家與臨床醫生要側重哪些方面的溝通？

中國人民解放軍總醫院（301醫院）病理科桂秋萍主任：由于分子病理檢測基本上都無法在本醫院内部完成，需要第三方檢測，因報告時限問題，病理科第一輪發的報告往往是組織學診斷。而分子病理送檢醫生一般是外科、放療或化療醫生，所以，建議送檢醫生指導患者将分子病理結果帶給病理科醫生，以便出具整合報告。

桂秋萍主任

問題二：在WHO CNS 5中，對于兒童彌漫性星形細胞瘤 MYB或MYBL1變異型，給出的病例是53歲患者（成人，彌漫性星形細胞瘤，IDH野生型）。請問病理科醫生，在臨床工作中遇到此類成人患者，如何與IDH野生性的成人膠質瘤相鑒别？

首都醫科大學宣武醫院病理科樸月善主任：兒童彌漫性星形細胞瘤 MYB或MYBL1變異型十分少見。是研究者在2004年研究長期癫痫相關腫瘤時發現的，具有獨特的組織學特點。研究中隻有23%的病例在兒童期接受手術，平均接受手術時的年齡為35.2歲。WHO CNS 5中的病例接受手術時是53歲，但整個病程長達30年，也就是說他其實在23歲（青年）時就已發病。

樸主任強調：病理診斷要結合臨床及影像學特點，不能隻看組織學和分子特征。該53歲病例的組織學形态同彌漫性星形細胞瘤，當分子特征與成人膠質瘤不符合時，如有BRAF V600E突變，Ki-67低時，必須再結合病史和影像學特征。實際工作中遇到這樣的病例時，病理科醫生在診斷時要謹慎，并做好備注，如“該病例不是彌漫性膠質瘤的好發年齡，請臨床密切随診觀察”。

對于如何與IDH野生型的成人膠質瘤鑒别，樸主任說，IDH野生型的成人膠質瘤，大部分有TERT突變、EGFR擴增或染色體改變（7 /10-）等，大多是WHO 4級的膠質母細胞瘤。在組織形态學、分子特征、臨床症狀和影像學特點等方面，與兒童彌漫性星形細胞瘤 MYB或MYBL1變異型有很大不同。WHO新分類将彌漫性膠質瘤分為成人型和兒童型，其實這裡分别指的是主要發生在成人和主要發生在兒童。所以，每個病例要靈活掌握。

問題三：WHO新分類下兒童腦腫瘤的分子病理診斷，臨床醫生需要注意什麼？

首都醫科大學宣武醫院病理科王雷明醫生：WHO新分類其實更加強調了組織學特征與分子特征相結合。此外還要結合臨床特點（年齡、發病時間等）和影像學特點。

在兒童型和成人型的鑒别方面，不能僅限于年齡界限，應該要結合臨床特點。比如嬰幼兒半球膠質瘤，患兒可能在嬰幼兒期發病，但由于患兒難以表達，腫瘤可能進展緩慢，常常在四五歲時才被發現。再比如，彌漫性半球膠質瘤 H3G34突變型可見于30歲-50歲的患者。

在分子檢測方法方面，王醫生提醒，要确認檢測産品涵蓋目标分子點位。

王雷明醫生

問題四：臨床上有各種各樣的分子病理檢測，有六十多項的，幾百項的。這些不同Panel的檢測，對于兒童低級别膠質瘤應如何選擇？

領星醫學技術支持魯車龍博士：不同檢測産品有不同的應用場景。小Panel一般具有快速檢測的功能，可用于檢測固定且已知的一些基因改變，如IDH突變、TERT啟動子突變、1p19q缺失等。但如果要具體完整了解分子信息，DNA層面需要考慮做全外顯子檢測。

RNA層面上，RNA最主要功能主要是檢測基因融合。某些檢測技術如FISH、一代測序、大Panel測序等，雖然都包含一部分融合檢測，但都是檢測固定的已知的分子。對于罕見的融合基因無法捕獲。此外，即使是對于已知的融合，比如NTRK2融合，NTRK2基因長，内含子和外顯子多，融合發生時會出現斷點區域，設計探針時常無法全面覆蓋到這個區域，既定的Panel可能沒有包含。而RNA測序能夠彌補這種技術缺陷，可以在RNA層面測定所有基因，探測已知和未知的改變。

問題五：關于兒童低/高級别膠質瘤的手術原則如何把握？

首都兒科研究所神經外科張冰克主任：對于低級别膠質瘤，盡量手術全切。對于高級别膠質瘤，現在普遍認為不要強求全切，因為高級别膠質瘤多浸潤性生長，全切對周圍組織破壞性大，且未能降低腫瘤的複發率，還增加了副作用。

張冰克主任

問題六：對于兒童無症狀的延髓腹側膠質瘤，能否不活檢直接化療？

首都醫科大學附屬北京天壇醫院小兒神經外科李春德主任：需結合核磁上腫瘤的情況。如果是局竈性的，考慮毛細胞星形細胞瘤可能性大，可以通過手術盡可能全切。如果是彌漫内生型生長，考慮彌漫中線膠質瘤可能性大，手術全切可能小或無法切除，可以進行立體定向活檢，然後行分子病理檢測，既能明确病理，也能對後續治療的選擇有所幫助。

問題七：關于兒童高級别膠質瘤再放療的問題，放療科專家有什麼看法？

首都醫科大學宣武醫院放射治療科徐建坤主任：兒童高級别膠質瘤再放療實際施行較少。其中一個原因是，複發後家長治療意願不強烈，不考慮再放療，尤其是距離前次放療間隔短。再放療有困難。當然，随着技術發展，質子重離子等技術的使用對小兒再程放療是有幫助的。如果複發距離前次放療1年以上，也可以考慮局部立體定向放療。

徐建堃主任

北京右安門醫院放療科賈海威主任：關于是否可以再放療，主要看兩個方面：（1）看腫瘤部位。如果在腦幹等中線部位，再程放療要慎重，一旦發生放射性損傷，後果很嚴重。如果在大腦半球，可以放寬要求，如果沒有其他選擇，可以放療。（2）看兩次放療的時間間隔。如果放療後短期内（半年或一年内）快速複發，說明這個腫瘤對放療不敏感，再放療意義不大。此外，時間過短，無法把劑量釋放到原腫瘤區域。所以，無論用質子或者其他放療方式，再放療不是一個好的選擇。此外，還要考慮放療和不放療各自的風險，權衡利弊，做出選擇。

賈海威主任

複旦大學附屬華山醫院放療中心汪洋副主任：對于兒童低級别膠質瘤，放療一定要謹慎、保守，能手術選擇手術。高級别膠質瘤，診斷後先化療，放療放在最後。DIPG，要強調放療的重要性，此外，雖然藥物治療效果有限，但也是一種選擇。

汪洋主任

紀要撰寫：趙赤

審校：張俊平

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