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星耀༒原創

第174篇

本文是再次經過修改整理的保險訴訟案。

正文：

很多人在購買保險之前，身體均有健康問題，這些健康問題在保險合同内稱之為“既往症”，比如糖尿病、肝炎等。

如果不幸确診保險事故申請理賠，保險公司一般會作出拒保處理，即使該重疾和既往症沒什麼關聯。

所以很多人關心，如果投保前向保險公司隐瞞了“既往症”，申請理賠被拒保了該怎麼辦？

下面通過一則保險訴訟案揭開此問題的答案：

一 案件号

江蘇省徐州市中級人民法院民事判決書2020蘇03民終7364号

二 案件導火索

吳先生今年49歲，家庭美滿，婚姻幸福，自己的妻子在太平洋人壽徐州分公司上班。

8年前，也就是在2014年11月，吳先生被當地醫院确診“頸椎間盤突出症、糖尿病”。

沒想到這條就診記錄，卻成為保險公司理賠的絆腳石。

可能是吳先生覺得自己身體大不如以前，也可能是吳先生的妻子在保險公司上班業績需要，于是在2018年11月29号投保一份百萬醫療險，業務員和投保人均是吳先生的妻子。

天有不測風雲，2020年2月14日吳先生因大便出血住院，被醫院确診為直腸癌，需要進行直腸切除手術。

所幸手術很順利，除去社保報銷，吳先生個人隻花費了2.3萬元，于是出院之後吳先生就向保險公司提出理賠申請。

保險公司接到理賠報案，通過調查取證，2020年3月19日向吳先生給出了答複：拒賠，解除保險合同并退還保費420元。

拒賠的原因是：未如實告知，帶病投保。

吳先生收到拒賠結果之後，決定起訴保險公司。

其實我們通過上面已經查明的事實能了解到，吳先生的保單是在妻子手上投保，妻子作為保險代理人不可能不知道自己丈夫身體健康有異常，所以很難證明不是帶病投保。

既然違反健康告知帶病投保，就得承擔不利後果，這在保險法和保險合同内均有表明。

唯一赢得訴訟的可能是，保單生效滿2年。那吳先生的保單到底有沒有滿2年呢？

答案是沒有，吳先生2018年11月投保，2020年3月被拒賠，其中時間間隔為1年零3個月。

不出意料，吳先生的一審官司被打敗了，因判決書裡沒有闡述答辯過程，隻給了一審法院的判決依據，我這裡做個簡單整理。

三 一審判決

法院在判決的時候，會把保險合同和保險法相關條款梳理一遍。

根據《保險法》規定，吳先生在購買保險時，應當遵守誠實守信原則，也就是說，當保險公司問到健康問題時，吳先生作為被保險人，應當做到如實告知。

如果吳先生刻意隐瞞了自身已存在的疾病，而此病恰巧不符合保險公司的要求，作為保險公司，是有權拒賠并解除保險合同的，甚至連吳先生已交的保費都不用退還！

所以，吳先生明知自己在2014年11月份确診過“腰椎間盤突出症、糖尿病”，但在2018年11月投保時保險公司問到“5年内是否做過X光、CT、MRI、心電圖、活體檢查、血液、超聲波、内窺鏡等檢查，且檢查結果有異常以及是否接受過診療、手術、住院治療”這個問題時，吳先生未如實告知，回答了“否”！

簡而言之，吳先生書面否認在五年内接受住院治療、以及腰椎間盤突出症、糖尿病的病史。該事實足以證明吳先生未履行如實告知義務，吳先生這種未如實告知既往症的行為足以影響保險公司是否同意承保，故保險公司有權依法解除保險合同！

而且保險n公司下達合同解除通知書是2020年3月19日，距2018年11月29日的保單生效日不足2年，《保險法》的“兩年不可抗辯條款”在本案不适用，所以保險公司不用承擔此次保險事故的理賠責任。

最後，一審法院判決：吳先生敗訴，并承擔372元案件受理費。

四 吳先生二審上訴

吳先生在二審上訴時所提出的訴訟請求還挺有意思，甚至在某些方面非常“雷人”！

到底吳先生提出了哪些訴訟請求呢？

首先，吳先生認為一審法院把事實搞錯了，保險合同内明文規定自己可以帶病投保，也就是講即使吳先生帶病投保了，保險公司也得按照合同條款必須賠！

講到這裡，我先把《樂享百萬醫療》相關條款搬出來：

根據如上圖6.1條款中的标注，我們可以這樣理解：隻要保險公司知道吳先生即使帶病投保還依然承保的情況下，吳先生後期發生保險事故申請理賠時就不能被拒賠了！

所以，吳先生想要赢得這條訴訟的關鍵點在于：舉證保險公司在與自己訂立合同時，知道自己存在帶病投保的情況卻依然同意承保。

到底該怎麼證明呢？

投保人是吳先生的妻子，同時也是保險公司代理人，作為妻子是很難不知道自己的丈夫存在嚴重的身體健康問題，所以，隻要拿出證明吳先生的妻子向保險公司轉達其丈夫身體存在健康問題而保險公司依然承保的證據即可。

你們猜吳先生能拿出來這條證據嗎？

在這裡大家必須要知道，如果吳先生能拿出來該證據，就能說明保險公司存在道德風險，這對保險公司是一種嚴重的口碑打擊！畢竟沒有哪家商業保險公司願意按照正常費率承保已經患病的人。

其次，吳先生搬出了《合同法》關于對格式條款争議的解釋，這裡我先把這條寫出來：

《合同法》第41條規定：對格式條款的理解發生争議的，應當按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格條式款不一緻的，應當采用非格式條款。

其實我也沒看出來吳先生到底是想具體表達什麼，我猜想大緻意思是，如果吳先生對保險格式條款的理解有争議，法院應當偏袒吳先生的理解。也就是說，法院應當支持自己并未如實告知的觀點。

吳先生最後一條補充的上訴請求有點可笑：認為保險公司在訂立保險合同時也得有一個月猶豫期，在訂立保險合同的一個月内有義務查詢本人的醫療記錄，超過一個月就不能解除保險合同。

既然這樣說了，吳先生必須拿出相關法律法規來證明才行。

事實上，目前還沒有相關法律規定保險公司在承保一個月内必須主動查詢投保人的健康狀況。

當吳先生在二審期間提出這3點上訴請求後，保險公司均做了充分答辯。

答辯無非就是說吳先生說的不對，因為很簡單，具體内容我就不寫了。

五 二審判決

二審法院認為，第一，雖然保險公司在合同條款已經明确表明“即使知道投保人未如實告知卻依然予以承保并承擔理賠責任”，但投保人身份特殊，投保人既是業務員也是吳先生的妻子。

作為吳先生的妻子，肯定是希望丈夫的這份保單被保險公司順利會承保，如果将丈夫的身體健康問題如實反映給保險公司，結果不言而喻－－拒保。

所以，吳先生必須拿出證據，證明其妻子已經将身體健康問題反饋給保險公司。

可是拿不出證據。

第二，吳先生認為保險公司在合同訂立的一個月内應該負有查詢投被保險人健康狀況的責任，超過一個月期限則不得解除保險合同的說法，在法律和合同内并沒有相關依據，不予采納。

綜上，判決如下：

駁回吳先生全部上訴請求，維持原判，并承擔二審案件受理費372元。

總結

如果投保前向保險公司隐瞞了“既往症”，申請理賠被拒保了該怎麼辦？

答案是通常需要打官司，由法院來判決保險公司是否理賠。

想要赢得訴訟，應當避免2種情況發生，一是當初投保時是否存在惡意騙保，因為惡意騙保屬于犯罪，二是保單生效是否滿2年。

當然，并不是保單生效滿2年就一定能赢得訴訟，隻是在我所了解到的保險訴訟案裡，這類案件保險公司基本以敗訴結尾。

＊以上内容僅供參考，産品詳細信息以條款約定為準。

＊本文僅代表作者個人觀點，不構成投保意見。文中的論述和觀點，敬請讀者注意判斷。

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