心電圖檢查是心血管疾病診療過程中最常用的檢查方法之一。識别心電圖上的蛛絲馬迹有利于對患者進行正确及時的救治。心電軸左偏是指心電圖上平均的QRS心電向量在-90°到-30°之間，電軸左偏。其或與左右心肌的質量比例和左右心室内傳導系統的功能是否正常相關。那麼，哪些心血管疾病可引起電軸左偏呢？本文彙總了3種疾病導緻的電軸左偏的心電圖模式。

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01 左前束支傳導阻滞（LAFB）

在LAFB中，激動通過左後束支傳導到左心室，之後沿心内膜表面傳入左心室後間隔壁。

•在達到左心室時，初始電向量向下、向右，在下壁導聯（II、Ⅲ、aVF）産生小R波，在左側導聯（I、aVL）産生小Q波。

•随後，去極化主波向上、向左傳播，在左側導聯産生較大的正向電壓（高聳的R波），在下壁導聯産生較大的負向電壓（深S波）。

•該過程比沖動在兩個神經束内同時傳導長20ms，導緻QRS波稍微變寬。

•沖動到達左側導聯的時間較正常晚，導緻aVL導聯的R波達峰時間（從QRS波發作到R波高峰的時間）增加。

（1）LAFB的心電圖标準

•電軸左偏（通常在-45°~-90°之間）。

•Ⅰ和aVL導聯，小Q波伴R波高聳（qR波）。

•II、Ⅲ和aVF導聯有小R波伴深S波（rS波）。

•QRS波持續時間正常或輕微延長（80~110ms）。

•aVL導聯的R波達峰時間延長（>45ms）。

•肢體導聯的QRS波電壓升高。

（2）心電圖示例

Ⅰ和aVL導聯可見qR波；II、Ⅲ和aVF導聯可見rS波。

電軸左偏：Ⅰ和aVL導聯正向；II、Ⅲ和aVF導聯負向。

R波達峰時間延長：aVL導聯的R波達峰時間延長（>45 ms）。

小貼士：

在LAFB中，aVL導聯的QRS電壓符合左室肥厚（LVH）的電壓标準（R波高聳>11 mm），但沒有左室應變模式。

02 左束支傳導阻滞（LBBB）

•通常，間隔從左到右被激活，導緻側壁導聯産生小Q波。

•在LBBB中，間隔去極化的正常方向相反（從右到左），沖動首先通過右束支傳到右心室，然後通過間隔傳到左心室。

•這種激活順序将QRS波持續時間延長到> 120ms，并消除了側壁導聯的正常間隔Q波。

•去極化的整體方向（從右到左）使側壁導聯（Ⅰ、V5、V6）産生了高聳的R波，使右側心前導聯（V1-V3）産生深S波，且通常導緻電軸左偏。

•由于心室是先右後左，而非同時被激活的，因此在側壁導聯中産生了廣泛的R波切迹（“M”形）。

V1導聯S波占優勢，V6導聯廣泛的R波切記（“M”形）。

（1）心電圖診斷标準

•QRS波持續時間>120ms。

•V1導聯S波占優勢。

•側壁導聯（I、aVL、V5-V6）廣泛的單向R波。

•側壁導聯（I、V5-V6導聯；aVL導聯仍可見小Q波）無Q波。

•左側心前導聯（V5-V6）的R波達峰時間延長（>60ms）。

➤其它特征

•适當不一緻性：ST段和T波始終與QRS波的主波方向相反。

•胸前導聯R波遞增不良。

•電軸左偏。

➤ QRS波形态

•側壁導聯的R波可能為“M”形、有切迹、單向或RS波。

•V1導聯的QRS波可能為rS波（小R波、深S波）或QS波（深Q/S波，前無R波）。

•aVL導聯可見“M”形QRS波。

•Ⅰ導聯R波切迹。

•V6導聯單向R波。

•V1導聯rS波（小R波、深S波）和适當的不一緻（ST段擡高、T波直立）。

•V5導聯RS波。

•V6導聯單相R波。

（2）LBBB的原因

•主動脈瓣狹窄。

•缺血性心髒疾病。

•高血壓。

•擴張型心肌病。

•前壁心肌梗死。

•傳導系統的原發性退行性疾病（纖維化），如Lenegre病。

•高鉀血症。

•地高辛中毒。

小貼士：

在沒有器質性病變的情況下，LBBB并不常見。傳統來講，胸痛情況下的新發LBBB被認為是溶栓治療的标準之一。然而，近期研究表明胸痛患者新發LBBB幾乎不增加急性心梗風險。

（3）心電圖示例

不完全性LBBB：當典型的LBBB形态與QRS持續時間<120ms相關時，可診斷為不完全性LBBB。

03 下壁ST段擡高型心肌梗死（STEMI）

下壁STEMI占所有心肌梗死的40%-50%。

•通常，下壁心梗較前壁心梗（院内死亡率為2%-9%）的預後更佳，但某些因素或提示預後更差。

•高達40％的下壁STEMI患者伴有右室梗死。使用硝酸鹽進行治療時，此類患者可能會發生嚴重的低血壓，一般預後較差。

•由于二度或三度房室傳導阻滞，高達20%的下壁STEMI患者會出現嚴重的心動過緩。此類患者的院内死亡率增加（>20％）。

•下壁STEMI還可能與後壁梗死相關，由于高危心肌的面積增加，預後較差。

（1）如何識别下壁STEMI

•II、III和aVF導聯ST擡高。

•II、III和aVF導聯可見進展性Q波。

•aVL±I導聯雙向ST壓低。

（2）哪個血管為罪犯血管？

➤以下三種冠脈阻塞均可導緻下壁STEMI：

•絕大多數下壁STEMI（約80％）是因為右冠狀動脈（RCA）堵塞占優勢導緻。

•左回旋支（LCX）堵塞占優勢并不常見（約18%）。

• “ III型”或“環繞型”左前降支動脈（LAD）閉塞可導緻下壁STEMI。這種異常可能會伴發下壁或前壁ST段擡高。

➤盡管RCA和回旋支阻塞均會導緻下壁梗死，但每種情況的梗死面積稍有不同：

•RCA區域覆蓋下壁的内側部分，包括下間隔區域。

•LCX區域覆蓋下壁的外側及左後外側區域。

➤這在心電圖上産生了細微的不同：

•RCA閉塞時的損傷電流向下和向右，Ⅲ導聯的ST段擡高＞Ⅱ導聯（Ⅲ導聯向右的損傷電流更多）。

•LCX閉塞的損傷電流向下和向左，從而在側壁導聯Ⅰ和V5-V6導聯産生了ST段擡高。

這些心電圖差異有助于區分RCA和LCX閉塞。

➤以下情況提示RCA閉塞：

•III導聯的ST段擡高>II導聯。

•I導聯存在雙向ST壓低。

•右心室梗死的體征：V1和V4R導聯可見ST段擡高。

➤以下情況提示回旋支閉塞：

•II導聯和Ⅲ導聯的ST段擡高相同。

•Ⅰ導聯無雙向的ST段壓低。

•側壁梗死的标志：側壁導聯Ⅰ、aVL或V5-V6導聯ST段擡高。

小貼士：

II導聯和Ⅲ導聯的相對Q波深度對确定罪犯血管沒有用。RCA和LCX閉塞會産生相似的Q波變化模式，通常在Ⅲ導聯中可觀察到更深的Q波。

導聯位置

（3）心電圖示例

早期下壁STEMI：

•II、III和aVF導聯超急性期T波，R波的高度相對降低。

•III導聯可見早期ST段擡高和Q波形成。

•aVL導聯雙向ST段壓低和T波倒置。

•Ⅲ導聯的ST段擡高大于II導聯提示RCA閉塞，V4R導聯中的ST段擡高與此一緻。

資料來源于life in the fastlane.

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