80年代初，Virag和Brindley兩位醫生相繼發現陰莖海綿體注射罂粟堿(Papaverine)或酚苄明(Phenoxybenzamine)數分鐘後，可引起陰莖勃起。該方法很快被世界各地泌尿外科醫師所引用，為相當數量的病人找到了一種新的、有效、安全的治療方法，是勃起功能障礙治療曆史上的革命。 1985年Zorgniotti和Lefleur報告将上述兩種藥物聯合應用其效果更佳。1986年發現前列腺素E1(PGE1)效果更好，副作用更少。到1990年證實PGE1加罂粟堿和酚妥拉明即所謂三聯用藥更符合臨床需要。目前，新的血管活性藥物如血管腸肽(Vasoactive Intestinal Polypeptide, VIP)等不斷推出，但臨床上最常用于海綿體注射治療勃起功能障礙的藥物是罂粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1。這些血管活性藥物均能松弛陰莖海綿窦平滑肌或/和陰莖動脈平滑肌而達到陰莖勃起的目的。當然這些血管活性藥物也可對全身平滑肌産生藥理作用，但由于應用海綿體注射時劑量小，局部藥物濃度較高，而隻有極少量藥物進入全身血液循環，故無明顯全身血管擴張不良反應。1． 常用藥物及其作用機理1)罂粟堿(Papaverine)：是最早、也曾是應用最多的ICI藥物，但目前已很少單獨應用，這是因為其效果不如PGE1，而其副作用：延長勃起、海綿體纖維化等發生率比其它新藥高。罂粟堿是非特異性磷酸二酯酶抑制劑，陰莖内主要有2、3、5型磷酸二酯酶，通過阻斷cGMP和cAMP降解，使細胞内鈣離子濃度下降，導緻海綿體平滑肌松弛。2)酚妥拉明(Phentolamine)：單獨應用無明顯改善陰莖勃起功能的效果。由于它是alpha受體阻滞劑，故與罂粟堿或VIP合用，或與罂粟堿加PGE1三聯用藥，可降低引起平滑肌收縮的交感神經張力，使陰莖動脈平滑肌松弛，增加陰莖動脈血流，有利勃起，酚妥拉明對5羟色胺也有一定影響。3)前列腺素E1(PGE1)：是目前單獨應用于海綿體注射治療最多的藥物，因為相比之下，單獨應用時其改善勃起功能效果最佳，副作用最少。其作用機理是通過平滑肌細胞表面受體刺激産生腺苷酸環化酶，該酶使ATP轉化為cAMP，從而使細胞内鈣離子濃度下降，導緻平滑肌松弛。4)Moxisylyte：是一種選擇性alpha1受體阻滞劑，最早在法國應用，目前已在英國上市，由于其副作用少，而受病人歡迎。5)酚苄明：非選擇性alpha受體阻滞劑，是Brndley醫生最早用于海綿體注射治療勃起功能障礙的血管活性藥物，由于其半衰期長，超過24小時、易産生延長勃起和異常勃起，加之疼痛和纖維化等不良反應，目前已很少應用。6)Nitroprusside和Linsidamine。二者均是NO供體，衆所周知NO是引起陰莖平滑肌松弛的重要神經介質。上述兩種藥物進入體内可代謝為NO從而起到促進陰莖勃起的作用。7)血管腸肽(VIP)。海綿體單獨注射VIP隻引起陰莖膨脹而不能産生勃起，但若與酚妥拉明聯合應用能産生很好的陰莖勃起，其作用機理類同PGE1。将PGE1和VIP兩種藥物混合後制成的商品成藥Invicorp，将在英國上市。其它一些可引起平滑肌松弛的藥，如阿托品、氯丙嗪、降鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide, CGRP)雖其作用機理不一，單獨應用于海綿體注射難以引起陰莖勃起，但若與上述其它血管活性藥物聯合應用，有待進一步研究證實。2． 海綿體注射方法：選擇适宜的注射部位和方向，可以避免因損傷陰莖淺靜脈而引起的陰莖皮下血腫，切忌從陰莖背側正中神經、動靜脈沿途進針，也應防止誤入尿道海綿體。注射針頭可用30G的TB針頭，以減少注射局部疼痛和出血，藥液推注完畢後，拔出注射針頭，輕壓局部約半分鐘，然後讓病人站立，慢慢行走數分鐘，也可用手輕輕刺激陰莖龜頭或觀看一些帶有性刺激的圖片和錄像，更有利于産生陰莖勃起。注射時一般無需在陰莖根部系紮止血帶，PGE1類血管活性藥物應保存于冰箱内，使用前用随藥配帶的稀釋液将藥物粉劑充分溶化。目前我國市場上有PGE1脂肪乳劑(凱時)，臨用前無需稀釋溶化，應用較方便，生物利用度與PGE1相當。自我注射：海綿體注射治療勃起功能障礙一旦有效，也無延長勃起等不良反應，應教會病人或其配偶如何進行陰莖海綿體注射治療。醫師應親自觀看病人自我注射一次後，才能讓病人帶藥回家進行自我注射治療。注射劑量應個體而定，力求用最小劑量達到滿意性生活。應告知病人每周海綿體注射治療不能超過三次，若注射後陰莖勃起時間超過4小時應馬上到醫院找有關醫師處理。醫師應定期與這類患者交流，了解患者自我注射治療情況并對用藥劑量等作相應調整和指導，以盡可能減少不良反應。為了方便病人自我注射，與胰島素依賴性糖尿病患者所用注射筆一樣，也可借助自動注射筆作海綿體血管活性藥物注射。3．劑量1)PGE1： 一般病人，主要是血管性勃起功能障礙患者，開始估計劑量可以是10ug，若無效，每次應以5-10ug遞增。如劑量增加至40ug仍無效，應改用與罂粟堿或酚妥拉明聯合用藥，一般可使25％的嚴重血管性ED患者有效。由于神經性勃起功能障礙患者對血管活性藥物比較敏感，為防止延長勃起不良反應的發生，劑量應從2.5ug開始，以後每次以2.5ug逐步遞增。而心理性勃起功能障礙患者，一方面對血管活性藥物也比較敏感，易産生注射後異常勃起，另一方面個體由于精神情緒影響嚴重度不一，其交感神經張力也各不相同，劑量難以統一，建議首劑從5ug開始，以後每次以5ug遞增。2)罂粟堿 ：一般患者首次劑量為30mg必要時以每次30mg遞增若90mg仍無效，應改用聯合用藥。罂粟堿＋PGE1或罂粟堿＋酚妥拉明或三藥聯用。神經性勃起功能障礙者首劑7.5mg，每次增加7.5mg。心理性勃起功能障礙者首劑15mg，每次增加15mg。3)Moxislyte ：由于不易引起異常勃起，其劑量是10-20mg。4)VIP＋酚妥拉明：有25ugVIP＋1mg酚妥拉明和25ugVIP＋2mg酚妥拉明二種制劑，臨床效果無明顯差異。4．效果綜合分析全球已發表的518篇有關ICI論著，其中有25000病人應用ICI共240000次。統計資料顯示，單獨應用罂粟堿有效率約45％，與酚妥拉明聯合用藥效率達70％，PGE1有效率可達75％，其與罂粟堿和酚妥拉明三聯用藥效果可高達80％。Moxisylyte在10－50％之間。有人報告VIP＋酚妥拉明治療器質性ED的有效率可達80％。血管活性物質海綿體注射後産生陰莖勃起多發生于注射後15分鐘内。可維持勃起約15分鐘到2－3小時不等。一旦射精性高潮後即自然消退。嚴重的動脈性勃起功能障礙和靜脈閉合機制障礙。由于陰莖動脈血流不足或海綿體平滑肌減少對海綿體注射血管活性藥物治療勃起功能障礙的效果不佳。海綿體注射治療的長期效果：約有5-25%海綿體注射患者能恢複自主勃起功能，而不需要繼續ICI治療，但也有25-40％患者因種種原因而不願意繼續ICI治療，能堅持治療3-4年者約占25－40％。但随着MUSE和Viagra問世，将有更加多的勃起功能障礙患者難以堅持海綿體注射治療。5．不良反應1)延長勃起：凡海綿體注射血管活性藥物後勃起持續超過4小時，可視為延長勃起，應緊急處理，否則海綿體瘀血、低氧狀态将永久性損傷海綿體平滑肌功能。罂粟堿、罂粟堿＋酚妥拉明、PGE1、Moxisylyte、三聯和VIP＋酚妥拉明異常勃起發生率分别為5.1%，7.7%、1.1%、1.3%、1.8%和0.2%。為了防止延長勃起，尤其在午夜發生者，可讓病人帶上5-10mg特普他林(Terbutaline)，這是一種beta受體激動劑。一旦發生延長勃起可先口服該藥。若無效，不得不到醫院急診處理。第一步，用18－20G針頭作一側海綿體穿刺，回抽海綿體窦内瘀血50ml後，輕輕壓迫陰莖數分鐘後，必要時對側海綿體也可抽血50ml。第二步，上述措施無效時，可用30-40ml溫肝素溶液(肝素濃度5000u/L)反複灌洗，同時陰莖海綿體加壓。第三步，少數病人若仍無效，可海綿體内注射新福林(Phenylephrine)200ug，同時監測外周血壓，可能會有暫時血壓升高。5-10分鐘後，必要時可重複注射200ug新福林。如果500ug新福林仍然不能使陰莖疲軟，則必須通過外科手段引流陰莖海綿體，其中最簡單的方法是用前列腺活檢針，經龜頭向每側陰莖海綿體作穿刺内引流術。2)陰莖注射部位疼痛。凡應用PGE1作海綿體注射治療，患者在注射時或注射後數分鐘可引起疼痛，其發生率約31％。若與罂粟堿、酚妥拉明三聯用藥，該疼痛不良反應可降至20％左右。必要時于注射前30分鐘口服鎮靜止痛藥，或用1％的普魯卡因溶液稀釋PGE1結晶粉劑可減輕疼痛。PGE1脂肪乳劑(凱時)疼痛不良反應可能少些。罂粟堿、酚妥拉明和Moxisylyte無疼痛不良反應。3)纖維化：長期應用海綿體注射血管活性藥物治療勃起功能障礙常可導緻陰莖海綿體纖維化。以前認為隻有罂粟堿海綿體注射可引起陰莖纖維化，後來發現PGE1，Moxisylyte長期海綿體注射也可引起陰莖纖維化。發生陰莖纖維化的機理尚不清除，但往往與注射次數有關，故醫師必須告誡病人，海綿體注射治療每周不能超過三次。一旦發生陰莖海綿體纖維化，應停止海綿體注射治療，約50％的患者纖維化會慢慢自動消退。罂粟堿、PGE1、Moxisylyte和三聯用藥陰莖纖維化副作用發生率分别約為6.5%、2.7%、1.3%和2.3%。4)其它不良反應包括局部血腫、尿道出血、臉紅及低血壓等，但隻要操作正确，一般不易發生。6．禁忌症少數勃起功能障礙患者不适合用海綿體注射治療。包括鐮刀細胞貧血、多發性骨髓瘤、白血病患者(易發生異常勃起)；已有異常勃起病史患應因禁忌近三個月内有心腦血管病變者也列為禁忌。有出凝血功能障礙者應慎用。 太陽石生殖專台

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