一、病因


附睾結核的緻病菌為結核杆菌，結核菌屬于分枝杆菌，對人有緻病性者主要為人型及牛型杆菌。結核菌細長，稍彎，兩頭微鈍，發育生長期多呈分支狀，有時呈絲狀、棒狀。人型結核杆菌，嚴格需氧，主要寄生于細胞内，不易染色，但經品紅加熱染色後，使用酸性酒精沖洗亦無法使之脫色，故稱為抗酸杆菌。細菌在不利條件下也可出現變型，失去細胞壁，故稱之為L型結核菌。結核茵生長緩慢，每20~24小時才繁殖一代，抗生素對繁殖生長的結核菌有效，不繁殖的結核菌，代謝不能被抗生素阻斷，在應用抗生素時也能存活。

二、病理


光鏡下早期病變可見附睾小管内含有脫落的上皮細胞。白細胞及大量的結核杆菌，繼之出現小管壞死，形成肉芽腫、幹酪樣變及纖維化。偶可于附睾内見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位于附睾間質内，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然後侵犯附睾管。附睾内的幹酪樣變很快蔓延到附睾之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經久不愈。

三、發病機制


臨床上最明顯的男性生殖系結核是附睾結核，從病理檢查的結果來看，最常發生的部位是前列腺，附睾結核的原發竈可能在前列腺，附睾尾部的結核，一向認為是經前列腺、輸精管逆行感染所緻，血行播散的可能性也很大。有時附睾結核為患者唯一的症狀，泌尿系造影檢查和尿結核菌培養均為陰性，而附睾病變及窦道中可培養出結核杆菌。故附睾結核究竟是來自泌尿生殖系結核還是主要由原發感染經血行播散引起，還存在争論，二者均可引起，但以何者為主，尚待進一步研究。

四、臨床表現


附睾結核一般發展緩慢，附睾逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睾可與陰囊粘連形成寒性膿腫，如寒性膿腫繼發感染，則局部紅腫熱痛，膿腫破潰流出版液及幹酷樣壞死物質後，形成窦道。個别患者起病急驟、高燒、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睾炎，待炎症消退後，留下硬結、皮膚粘連、陰囊窦道。附睾結核的壓痛多不明顯，嚴重者附睾、睾丸分界不清，輸精管增粗，呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液，直腸指診時，前列腺有硬結。

五、診斷及鑒别診斷


附睾結核的診斷一般無困難，如有典型的附睾硬結、皮膚粘連、窦道及串珠樣輸精管病變，診斷當可确定。但早期和急性發作的附睾結核易誤診。早期附睾結核應與慢性附睾炎鑒别，慢性附睾炎疼痛較明顯，常有急性發作及反複發作史，附睾腫塊不如結核硬、大，很少形成局限性硬結，不形成窦道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。淋菌性附睾炎有淋球菌感染史，發病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道内有膿性分泌物，其中可查到細胞内革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鍊反應(PCR）可查到淋球菌特有的氨基酸序列。衣原體所緻附睾炎也可引起類似淋菌性急性附睾炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道内分泌物多較稀薄呈白色。陰囊内絲蟲病有時可與結核性附睾炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結在附睾附近的精索内，與附睾可分開，絲蟲病硬結往往在短期内有較大的改變，而結核病則改變很慢，絲蟲病有地區性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。正常的附睾有時被誤診為附睾結核，附睾頭及尾部稍大或稍硬屬正常現象，如果沒有浸潤或硬結，不能确定診斷，可随診觀察。

六、治療


治療時應注意休息、營養，避免勞累。

(一)藥物治療


1.異煙肼

對結核菌有抑制和殺滅作用，能消滅細胞内外生長旺盛的結核菌，但對代謝非常緩慢及間歇繁殖的細菌，其殺菌作用不如利福平，對巨噬細胞内酸性環境中的結核菌則不如毗嗪酰胺。口服吸收良好，毒性低，可長期服用，異煙肼分子較小，在體内分布廣泛，組織内的濃度與血漿中的濃度一緻，各種組織中的藥物濃度，包括幹酪病變及巨噬細胞内的濃度均高于殺滅細菌所需的濃度。異煙肼在肝内代謝，其代謝途徑可通過乙莞化及肝内P450氧化酶系統分解。主要毒性反應為周圍神經炎和肝炎，神經炎的發病與藥物劑量有關，長期服用異煙肼可使血清轉氨酶升高，應定期查肝功，若轉氨酶超過正常的5倍時應停藥，停藥後可恢複，異煙肼可引起精神興奮、感覺異常、視神經萎縮。

2.利福平

利福平從地中海土壤絲菌素分離出來後，于1965年合成，利福平能抑制結核菌的RNA多聚酶，對結核菌具有很強的殺滅作用。利福平為脂溶性，能穿透細胞膜進入巨噬細胞，殺滅細胞内的細菌，亦可進入氧張力低的幹酪樣病竈，殺死代謝低、生長緩慢及間歇性繁殖的結核菌.口服吸收良好，組織穿透力強，組織中的藥物濃度常超過血漿中的濃度。利福平一般副作用輕微，偶可引起惡心、嘔吐，皮膚症候群多發生在用藥早期，服藥後2~3小時出現，以面部最常見，皮膚紅、癢，眼部發紅、流淚，如果持續發作，可進行脫敏治療。服藥期間，尿液及體液可變為紅色，應讓患者了解。

3.毗嗪酰胺

毗嗪酰胺為煙酸胺的衍生物，1952年合成，對人型結核杆菌有殺菌作用。巨噬細胞内的結核杆菌分裂及代謝緩慢，呈潛伏狀态，且巨噬細胞内的pH值低，影響抗結核藥物的殺菌作用，細菌不易被其他抗結核藥殺滅，是結核病複發的根源，而毗嗪酰胺則對巨噬細胞内酸性環境中的結核菌，具有特殊的殺滅作用。牛型結核菌則對其有抵抗力。毗嗪酰胺自尿中排出，半衰期為9小時。如每日劑量小于2g，與異煙臍、利福平合用，肝毒性并不顯著，每日劑量超過3g，則肝毒性顯著增加。毗嗪酰胺的代謝産物可與尿酸競争，抑制尿酸的排洩，故可使體内尿酸增加，引起關節疼痛。

4.鍊黴素

對結核菌有殺菌作用，可妨礙細胞蛋白的合成，肌注後很快進入組織内并可進入結核空洞及幹酪樣組織，但不能進入細胞内，隻能殺滅細胞外的結核菌。鍊黴素經腎小球過濾自尿中排出。1g肌注後，尿中濃度可達200~400噸/時，最低抑菌濃度可維持24小時。鍊黴素在pH7.8時療效最好，氫離子指數低于6.0時效果顯著下降，因此用于治療泌尿生殖系結核時，可同時口服堿性藥物以提高pH值。腎功能不良時，易發生蓄積中毒，主要毒性反應是對第八對腦神經的影響，出現眩暈如及時停藥尚可恢複，耳聾則往往為永久性的，用時應嚴密觀察。鍊黴素毒性個體差異較大，個别患者注射數日即可發生，所以注射後出現耳鳴及耳内有異常感覺及堵塞感者，應立即停藥。本藥可引起過敏反應，故用前應做過敏皮試。

5.乙胺丁醇

乙胺丁醇具有殺菌作用，可阻止異煙肼耐藥菌株的出現，并可殺滅細胞内外的耐異煙肼及鍊黴素的結核杆菌，但當與異煙肼、利福平聯用時，療效未見明顯增加，乙膠丁醇口服吸收良好，體内分布亦很廣泛，最低抑菌濃度為1~2嚴g/ml時，80%經尿排出，腎功能正常時無蓄積作用。主要毒性為球後視神經炎，表現為視力模糊，中心暗點，不能辨别顔色，多發生在治療2個月以後，但毒性反應是可逆的，停藥後可以恢複，毒性反應與劑量有關，按15mg/kg給藥則很少發生毒性反應，治療期間應每6周進行視野檢查。6.對氨水楊酸

對結核菌有抑菌作用，口服吸收良好，成人服藥4g後，1~2小時血漿峰值可達7~8嚴g/ml，此後逐步下降，對氨水楊酸主要在肝内通過乙酰化代謝，主要副作用為胃腸道症狀，惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉，亦可引起葉酸繼發性減少及巨母紅細胞性貧血，服用對氨水楊酸者，約5%~10%的患者發生過敏反應，表現發熱，皮彥及角膜炎。肝炎可能因過敏反應引起，常于治療3個月後出現，發生肝炎前，常有上述藥物過敏的症狀。由于新的及更有效的藥物相繼出現，對氨水楊酸已作為二線藥使用。目前異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、鍊黴素及乙膠丁醇為第一線抗結核藥物，應用這些藥物治療結核，6個月即可将結核菌消滅。以往則需2年時間，與之相比，療程顯著縮短，故稱之為“短程化療"。短程化療不僅殺菌效果良好，病變複發率亦很低，國際抗痨協會于1988年向全球推薦短程化療方案。少數患者應用短程化療後發生複發或治療失敗，失敗的主要原因之一為結核菌産生耐藥性，而産生耐藥性多為結核菌發生基因突變有關。

(二)手術治療


早期附睾結核藥物治療即可治愈。如果局部幹痨樣壞死嚴重，累及睾丸，病變較大并有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，則可行附睾切除。若睾丸有病變，病變靠近附睾，則可連同附睾将睾丸部分切除。術中應盡量保留睾丸。附睾切除後，精囊和前列腺結核多能逐漸愈合。

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