第六節卵巢腫瘤

　　第六節卵巢腫瘤

　　第六節卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤按其組織發生可分為三大類：①上皮性腫瘤，如漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮内膜樣瘤及纖維上皮瘤等，這類腫瘤的性質可分為良性、交界性及惡性；②性腺間質腫瘤，如顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤及纖維瘤等；③生殖細胞腫瘤，如畸胎瘤、無性細胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌等。

　　一、卵巢上皮性腫瘤

　　卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，來源于卵巢表面的上皮（體腔上皮），最常見的是囊腺瘤，主要包括漿液性和粘液性兩種。

　　（一）漿液性腫瘤

　　1．良性漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）是漿液性腫瘤中最常見的一種，約占漿液性腫瘤的60％，多發生于20～40歲婦女，以單側居多，也可雙側發生（約占20％）。

　　肉眼觀，多為圓形或卵圓形囊腫，囊内充滿稀薄、清亮的漿液，體積大小不一，小者直徑僅數厘米，大者可達兒頭大或更大，表面光滑，多為單房性，少數可為多房性。囊内壁光滑為單純性漿液性囊腺瘤；部分伴有乳頭狀突起，稱為乳頭狀漿液性囊腺瘤（圖13-15）。鏡下，囊壁和乳頭間質均由含血管的纖維結締組織構成，被覆上皮呈單層低立方狀、柱狀、纖毛柱狀或釘狀，核多位于中央，染色質纖細，核仁缺如或不明顯，無病理性核分裂像（圖13-16）。有時在囊壁和乳頭間質内可見圓形鈣化小體（沙粒體）。

　　圖13-15卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

　　腫瘤為單房性，囊壁内面及外表面（右側）有乳頭狀腫塊形成

　　圖13-16卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

　　被覆囊壁的瘤細胞呈立方形，且呈乳頭狀生長，突向囊腔

　　2．交界性漿液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）約占漿液性腫瘤的10％，其形态結構介于良、惡性漿液性囊腺瘤之間，屬低度惡性，預後比浸潤癌為好。

　　肉眼觀，與良性漿液性乳頭狀囊腺瘤相似，但乳頭狀突起往往比良性者豐富而廣泛，常布滿整個囊内表面，雙側發生率較高。鏡下，主要表現為乳頭上皮呈2～3層，乳頭分支較稠密或有微乳頭狀突起，核異型和核分裂像易見（每高倍視野不超過1～2個），無間質浸潤。

　　3．漿液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma），約占漿液性腫瘤的30％，為卵巢惡性腫瘤中最常見的類型，約半數為雙側性。患者以40～60歲婦女為最多。

　　病理變化

　　肉眼觀，多數為多囊性，部分或大部囊内或囊外有乳頭狀突起，囊内多含混濁液體，乳頭狀物多為實性菜花狀，常侵犯包膜并有出血壞死。鏡下，乳頭分支多或呈實心團塊，上皮細胞增生多呈3層以上，細胞有明顯異型性，核分裂像常見，包膜和間質均有浸潤，沙粒體較多見。根據乳頭狀結構的分化程度可将其分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型（圖13-17），多數乳頭覆以不典型上皮，呈假複層，有一定的纖細間質；②中分化型，乳頭結構仍可見，上皮細胞分化不良，呈多層，核分裂像增多；③低分化型，乳頭很少，瘤細胞呈實心片塊或條索，偶爾形成腺樣結構，瘤細胞有明顯異型性，包膜和間質浸潤明顯。

　　圖13-17卵巢乳頭狀漿液性囊腺癌

　　呈細乳頭狀結構，癌細胞多層，異型明顯，乳頭間質稀少

　　有外生乳頭的良性及交界性腫瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的種植。交界性瘤的種植轉移更多見。多數漿液性囊腺癌在就診時已有轉移，轉移部位為腹腔、盆腔漿膜層，一部分病例可發生淋巴結轉移，包括盆腔、腸系膜淋巴結及鎖骨上淋巴結等，極少數有遠處轉移，如肝、肺等。

　　（二）粘液性腫瘤

　　1．粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma）是上皮性腫瘤中較常見的一種腫瘤。主要來源于卵巢表面上皮，向宮頸内膜上皮分化；另一來源是良性囊性畸胎瘤的單胚葉生長，其上皮和腸上皮相似，并可見杯狀細胞。多發生于30～50歲婦女，多數為單側，很少為雙側。

　　病理變化

　　肉眼觀，囊性腫塊大小不一，一般直徑15～30cm，甚至50cm以上，小者直徑僅1cm。圓或卵圓形，表面光滑，常為多房性，内含濃稠粘液。囊内壁光滑，很少有乳頭。鏡下上皮為單層高柱狀粘液上皮，胞漿含清亮粘液，核位于基底部（圖13-18），大小形狀比較一緻，染色質纖細，無明顯核仁，亦無核分裂像。間質為纖維結締組織。

　　圖13-18卵巢粘液性囊腺瘤

　　瘤組織腺體擴大成囊，被覆囊壁的瘤細胞呈高柱狀，核位于基底部，胞漿含大量粘液，（圖中呈淺色透亮狀）

　　2．交界性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）亦為低度惡性癌，形态結構介于良、惡性粘液性囊腺瘤之間。五年存活率為95％～98％。

　　病理變化

　　肉眼觀與良性粘液性囊腺瘤無明顯區别，但半數病例囊内壁可見乳頭和包膜增厚，乳頭或為簡單分支，但多為生長活躍有複雜纖細分支的乳頭。鏡下，上皮高柱狀，增生成2～3層，并失去極向，有輕或中度異型性，核分裂像可見。間質少，但無間質浸潤。

　　良性及交界性粘液性囊腺瘤偶爾可自行穿破，使粘液性上皮種植在腹膜上繼續生長并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxomaperitonei）。

　　3．粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma），大部分患者年齡在40～60歲。

　　肉眼觀，腫瘤體積常較大，囊性或囊實性，表面光滑，常與周圍器官粘連。20％為雙側性。多為多房性伴有實性區域，實性區為灰白色或質松脆的乳頭狀物，常伴出血壞死。囊内含有粘血性混濁液體。鏡下，腺體密集，形狀不規則，腺體上皮多超過3層，上皮細胞明顯異型性，核仁明顯，病理核分裂像易見。間質較少，可見包膜及間質浸潤。根據上皮的分化程度可分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多數呈腺樣結構，上皮高柱狀，排列成3～4層以上（圖13-19），含較多粘液，常有小乳頭，可見一些核分裂像；②中分化型，腺體不規則，間質少，上皮異型性，排列亂，多層，核分裂像增多；③低分化型，腺樣結構大部消失，上皮細胞分化差，核異型性明顯，有多數核分裂像，常發生出血壞死，偶見粘液上皮。

　　圖13-19卵巢粘液性囊腺癌

　　呈腺樣結構，癌細胞高柱狀，多層，異型性明顯，核分裂像易見，僅少量粘液空泡形成

　　擴散與轉移

　　卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至闊韌帶、輸卵管和子宮，包膜浸潤的癌細胞也可向腹腔内脫落或沿淋巴管擴散而轉移，轉移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官漿膜層為主，還包括大網膜、闌尾及對側卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率為46％～70％。

　　二、卵巢性腺間質腫瘤

　　本組腫瘤系來源于原始性腺中的性索及間質組織，包括粒層細胞瘤、泡膜細胞瘤、纖維瘤、支持細胞――間質細胞瘤、兩性母細胞瘤及伴有環狀小管的性索瘤等，大多數能産生性激素，引起相應的臨床表現。最常見的是粒層細胞瘤和泡膜細胞瘤。

　　（一）粒層細胞瘤

　　粒層細胞瘤（granulosacelltumor）約占卵巢腫瘤的1％～9％，好發年齡為45～55歲，少數也可發生于青春期前或幼女。腫瘤常産生雌激素，在青春期前表現性早熟、乳房增大、出現陰毛和初潮提前等；在青春期後則由于引起子宮内膜增生症而出現月經紊亂。

　　病理變化

　　肉眼觀，腫瘤呈圓形、卵圓形或分葉狀，大小不等，多數小于15cm，表面光滑，常有完整的包膜。切面多為實性，質地稍硬，腫瘤呈黃白色，有些可呈囊性變，常有壞死出血區。多為單側性。鏡下，瘤細胞多呈小圓形或多角形，胞漿少。核圓、橢圓或梭形，核膜清楚，核内常可見縱溝，核染色質細，可見1～2個核仁，核分裂像較少見。組織學類型有以下幾種：分化較好的瘤細胞常排列成小卵泡型（圖13-20），呈

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