【視頻展演】INTRABEAM放療系統在乳腺癌保乳術中應用研究

　　朱見 賀青卿 鄭魯明 莊大勇 範子義 周鵬 王猛 王丹 董學峰

　　250031濟南，濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科

　　【摘要】 目的 研究INTRABEAM放療系統在乳腺癌保乳術中應用的安全性和可行性。方法 選擇2013年1月到2014年12月符合人組條件在濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科行INTRABEAM術中放療保乳手術的乳腺癌患者。所有患者均行保乳手術聯合INTRABEAM術中照射20 Gy，記錄術後切口及急性放射性損傷發生率。随訪評估患者乳房恢複情況及美容效果、早期總生存率、無複發生存率和無轉移生存率。結果 所有患者均行保乳聯合INTRABEAM術中放療，術中照射20 Gy，中位時間為31(25—39)min，5例追加術後全乳外照射。術後1例發生切口感染，5例出現術後積液，4例出現放射區皮膚疼痛，2周後白行緩解。短期随訪所有患者患側乳房滿意度優良率為93.0%，總生存率、無複發牛存率和無轉移生存率均為100%。結論 對早期乳腺癌患者行保乳手術聯合INTRABEAM術中放療是安全可行的。

　　【關鍵詞】INTRABEAM； 乳腺癌； 術中放療； 保乳手術

　　基金項目：山東省自然科學基金(ZR2012HM072)；中國博士後科學基金項日(2012M521932)

　　1.3 後續治療

　　人試患者後續化療、内分泌治療及靶向治療方案同普通保乳手術患者，均依照NCCN指南執行。以下高危因素下，需加做全乳外照射（不需行瘤床推量外照射），根據腋窩淋巴結情況決定是否行腋窩區照射，如：浸潤性小葉癌：脈管内癌栓形成；病竈廣泛導管内癌成分；腋窩淋巴結陽性：具有其他預後不良指标（臨床醫生根據患者具體情況評定）。無上述高危因素患者，術中放療替代術後外照射治療。

　　1.4 術後觀察指标

　　記錄如下指标：①手術切口情況（切口愈合情況、有無積液等）；②手術區乳房恢複狀況；③參照放射腫瘤研究組(radiation therapy oncology group，RTOG)分級标準評定術中放療後急性放射損傷的發生率；④所有患者嚴格術後門診随訪，統計術後乳房美容效果及近期療效總生存率(overall survival，OS)、無複發生存率(relapse-free survival，RFS)和無轉移生存率(metastasis-free survival，MFS)。術後美容效果評定由相同醫生根據主觀判斷評定：優，雙側乳房外形相近，患側皮膚外觀滿意；良，雙側乳房外形輕度不對稱，患側乳房皮膚外觀基本滿意：一般，雙側乳房外觀發生明顯改變，範圍不超過1/4乳房，或患側皮膚外觀因瘢痕攣縮或色素沉着不理想；差，雙側乳房嚴重不對稱，範圍超過1/4乳房，或患側皮膚外觀差。

　　2結 果 入組43例均為單側乳腺癌，單發病竈，中位年齡55 (51～67)歲。患者臨床病理特征見表1。術中放射劑量為20 Gy，平均照射時間為31 (25～39)min，施用器直徑選擇分别為3.5、4.0及4.5 cm，5例接受術後全乳外照射治療，其中2例為首次切緣陽性，組織學分級Ⅲ級，伴腋窩淋巴結轉移：1例為浸潤性小葉癌；1例脈管内查見癌栓；1例髓樣癌，伴腋窩淋巴結轉移。

　　43例中1例發生切口感染，給予抗生素抗感染治療後，感染控制，切口愈合。所有患者未出現放射區皮膚潰爛。術後皮下積液發生5例，經過連續抽吸後，積液吸收。4例出現放射區域皮膚輕度疼痛，症狀2周内白行緩解。所有患者入院期間未發現急性放射性血液系統損傷（RTOG 2～4級）、急性放射性肺部損傷（RTOG 1～5級）或急性放射導緻心力衰竭。

　　随訪時間為20～42個月，中位随訪時間為29個月，随訪率為100%。截止末次随訪，所有患者OS、RFS、MFS均為100%。術後半年行患側乳房保乳美容評分，其中優34例，6例，一般2例，1例美容評分為差。

　　3讨 論 随着女性乳房健康意識的增強及乳腺疾病普查工作的開展，乳腺癌高分辨率彩超、钼靶及磁共振等影像學檢查方法的進步，早期乳腺癌診斷率較前明顯提高。通過對乳腺腫瘤生物學行為的深入研究，化療、内分泌治療及靶向治療等綜合治療的日漸重視及患者對治療方法觀念的改變，乳腺癌治療模式已由之前解剖學為基礎的局部根治性手術治療向全身生物學行為改變為指導思想的綜合治療方向發展，乳腺癌手術治療也發生重大改變，保乳手術越來越成為乳腺癌患者的重要治療選擇。

　　保乳術後需要放療也已達成共識，保乳術後結合全乳切線野和淋巴引流區放療是目前治療金标準[1]。傳統的乳腺癌全乳體外放療(external beam ra-diotherapy，EBRT)需在術後的輔助化療後進行，一般在術後3～6個月的時間内才開始放療。EBRT普通分割50 Gy/25次需1個月左右的時間，即使是16次的大分割也需20 d左右的時間。較長周期治療常導緻患者治療依從性降低，且EBRT存在許多缺點，由于不規則的乳房外形，使放射線劑量無法均勻分布在不同的腺體區域，尤其對瘤床周圍腺體照射方面。且大劑量放射線可能對如心、肺等造成放射損傷，易導緻放射區皮膚産生皮膚色素沉着，影響美觀。随着對乳腺癌保乳術後局部複發的深入研究，發現術後局部複發主要發生在瘤床周圍，部分乳腺加速放射治療技術開始嘗試替代保乳術後的全乳外照射治療。包括近距離放射治療、三維适形調強放射治療、術中放療。其中術中放療是最新的一種技術，可在手術期間同時進行，且不受患者呼吸及體位影響，保證瘤床周圍腺體接受放射劑量的準确性。研究發現，應用部分乳腺加速放療技術補充或代替術後全乳放療，取得較好效果[2]。

　　INTRABEAM作為目前國際上最靈巧的移動電子束術中放療設備，采用低能量(50 kV)射線，其産生生物效應遠大于其物理劑量效應，可産生較高的相對生物效應[3]。研究證實其放射源頭端球體表面放射劑量為20 Gy時，可産生相當于分割放療時70 Gy的劑量效應。目前國内關于INTRABEAM術中放療研究資料較少，其應用的安全性及有效性評價的證據較少，本研究旨在通過分析總結保乳手術同時行INTRABEAM術中放療43例術後臨床資料及短期随訪結果，評估INTRABEAM術中放療在控制腫瘤方面的有效性和安全性。本研究通過短期随訪，發現所有患者随訪期内OS、RFS、MFS均為100%。該研究短期随訪結果與Deneve等4報道相似，早期随訪均未發現複發病例。Bitterman和Williams等研究證實早期乳腺癌患者應用術中放療替代術後全乳放療仍然在控制局部複發率方面取較好療效，但其随訪時間在3年左右，該結論需更長随訪時間證實[5-7]。同時Chang等[8]的一項前瞻性研究發現，早期乳腺癌保乳行INTRABEAM術中放療，術後加全乳外照射治療在控制乳腺癌術後局部複發方面優于單純術後全乳外照射治療組，雖會導緻皮下纖維化的發生率增高。術後并發症方面，除1例發生嚴重術後切口感染，經抗生素抗感染治療後康複外，5例發生術後積液，經穿刺治療後治愈，無其他嚴重不良并發症發生。并發症研究方面與我們之前研究結果一緻[9]。該研究結論與國外團隊對INTRA-BEAM術中放療在早期乳腺癌保乳術後短期并發症研究結果一緻[2，10-12]。通過研究早期乳腺癌INTRA-BEAM術中放療後超聲檢查瘤腔發現，積液是比較普遍的，但臨床有症狀的積液并不常見，也不需穿刺，基于此，術後患者應留有相關術後彩超影像學資料，用以排除術後複查對影像學檢查影響[13]。在美學效果方面，多數患者取得較好美容效果，與Keshtgar等[14]研究結果一緻，其單中心随機對照研究顯示，術中放療組相比術後全乳放療取得更好的美學效果。術中放療作為一種新興技術，尚存在許多争議，如能否在有選擇的條件下替代術後全乳放療及術中放療劑量問題都需進一步研究，同時術中放療患者年齡選擇存在争議。

　　本研究初步探讨嚴格選擇合适患者的前提下，對早期乳腺癌患者行保乳手術聯合INTRABEAM術中放療是安全可行的，但目前仍有許多問題需我們進一步研究[5]，包括術中放療劑量的選擇，何種情況下術中放療可替代術後全乳照射，仍需下一步大樣本多中心臨床研究。在臨床随訪方面，需進一步長期随訪，證實術中放療的安全性和可靠性。

　　 參考文獻：略

　　來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華内分泌外科雜志》，轉載請标明出處！

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