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主訴的書寫要求

知識 更新时间:2025-01-24 23:19:41

  主訴的書寫要求如下:

  1、主訴要精練準确,症狀不能超過20個字;

  2、由于國際數制的統一要求,書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字;

  3、詞語要規範嚴謹盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫,需經醫師加工潤色後盡量采用醫學術語寫出;

  4、因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫。不管病人患有多少種疾病,主訴隻寫促使本次住院的疾病,其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫;

  5、寫入主訴的内容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一緻。

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