急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞症（VTE）最嚴重的表現形式，在心血管死亡原因中位列第3，僅次于冠心病和卒中。國外經驗顯示，通過成立多學科肺栓塞救治團隊（PERT）使嚴重肺栓塞患者及時得到最佳治療，可有效提高救治效率、改善臨床結局。

為了推廣團隊救治理念、規範PERT中心建設、進一步提高我國肺栓塞的救治水平，CSC肺血管病學組等總結了我國PERT建設的初步經驗，并結合肺栓塞的救治現狀提出了PERT建設、運行與質量提升的專家建議。

01 PERT的核心理念是什麼？

為了改善嚴重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的臨床結局，借鑒複雜冠心病和瓣膜病的“心髒團隊”模式，在建立肺栓塞多學科快速反應團隊的基礎上，通過專家面對面會診或實時線上會議等形式，為嚴重肺栓塞患者提供最佳的、個體化的診療方案。

02 PERT包含哪些學科？

PERT可涉及急診科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、體外循環科、放射影像科、超聲科、核醫學科、麻醉科、重症醫學科等10餘個專科。

有關PERT的具體構成目前尚無統一标準，應結合醫院實際學科設置情況和工作機制進行調整。

圖1 相關學科在PERT工作流程中的作用

03 急性肺栓塞患者該如何分診與救治？

對于血流動力學不穩定的高危患者，包括心髒驟停、梗阻性休克（收縮壓<90 mmHg或保證充分充盈狀态下仍需使用升壓藥才能将收縮壓維持在≥90 mmHg，同時合并終末器官低灌注）或持續性低血壓（收縮壓<90 mmHg或降幅≥40 mmHg，持續時間>15 min，并除外新發心律失常、低血容量或敗血症等原因），應根據PERT讨論結果立即将患者收治到相關監護病房，給予靜脈溶栓、導管介入、外科取栓或體外膜肺氧合（ECMO）等治療。

對于血流動力學穩定的患者，應基于肺栓塞嚴重指數（PESI）或簡化的肺栓塞嚴重指數（sPESI）、超聲心動圖或CTPA、肌鈣蛋白和/或B型利鈉肽（BNP）水平進行危險分層。中高危患者應立即啟動PERT并根據其臨床表現收治到普通病房、過渡監護病房（SDU）或監護病房觀察，給予抗凝治療，病情惡化時應考慮挽救性再灌注治療。

中低危患者建議收住院觀察，低危患者可選擇門/急診觀察或居家治療。胃腸外抗凝建議選擇低分子量肝素或磺達肝癸鈉（優于普通肝素）；口服抗凝建議選擇非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（如利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯），優于維生素K拮抗劑（抗磷脂抗體綜合征導緻的肺栓塞除外）。

各PERT中心應根據自身條件制定标準化的工作流程，有關診斷與評估、PERT啟動、患者分診與急診救治的流程參下圖。

圖2 PERT工作流程圖

04 急性肺栓塞患者該如何轉運？

轉運前應充分評估患者生命體征以及轉運途中血栓脫落、病情再次加重的風險，并做好相關救治預案。

對于出血風險較低的患者，應在轉運前啟動抗凝治療。

對于充分藥物治療後仍無法維持循環的患者，考慮到轉運風險，可優先考慮将ECMO團隊轉運至患者所在醫院并就地啟動循環支持。

對于拟轉運行高級别治療的患者，應在轉運前開始協調介入科、心外科、麻醉科等相關科室。

重症患者的轉運應優先選擇具備高級生命支持設備（ECMO、呼吸機等）的院前急救系統。

05 PERT的循證醫學證據有哪些？

國外多個中心的研究數據顯示，建立PERT機制以後急性肺栓塞的診療模式、救治質量和臨床結局均得到了不同程度的改善。

表1 有關PERT的主要臨床研究

06 哪些患者應啟動診斷性PERT？

在某些情況下，若臨床表現及超聲心動圖均高度提示肺栓塞而患者暫無條件行CT肺動脈造影（CTPA），為了盡快啟動再灌注治療，可以診斷為目的啟動PERT（診斷性PERT）。

（1）疑診急性肺栓塞導緻的心髒驟停，尤其是不可電擊複律心律（包括無脈電活動和心搏停止）、有VTE病史或超聲心動圖提示存在右心功能不全的患者

急診溶栓可提高此類患者30d生存率，并有可能促進自主循環恢複。由于部分心髒驟停患者暫無法進行CTPA，對于超聲心動圖發現右心室負荷過重和功能不全、右心移行血栓或肺栓塞臨床可能性評分較高（簡化Wells評分≥2分和簡化Geneva評分≥3分）的患者，為了盡早明确診斷應啟動診斷性PERT。

一旦考慮為肺栓塞，應同時評估溶栓治療的風險獲益（尤其是已行胸外按壓或出血風險較高的患者）。

（2）疑診急性肺栓塞但無法耐受對比劑的患者

對于明确對比劑過敏、嚴重腎功能不全（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，除外長期透析）、嚴重左心功能不全等無法耐受碘對比劑的患者，若結合臨床可能性評估、超聲心動圖檢查結果等疑診肺栓塞，可啟動診斷性PERT。

（3）疑診急性肺栓塞的妊娠患者

妊娠期肺栓塞的總患病率為2%~7%。由于正常妊娠也可出現呼吸困難、胸痛、心動過速、下肢疼痛或水腫、暈厥等症狀，與肺栓塞症狀極其相似，因而在妊娠期診斷肺栓塞具有挑戰性。

單純D-二聚體診斷妊娠期肺栓塞的價值有限，建議采用YEARS臨床決策規則（基于深靜脈血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他診斷三項特征和D-二聚體水平）除外肺栓塞。

妊娠早期應盡量避免行CTPA，對于所有疑診肺栓塞的患者應先給予抗凝治療。經PERT值班醫師确認的高危患者可直接啟動經驗性治療，然後再行下肢加壓超聲檢查等；非高危患者則建議直接行下肢加壓超聲檢查，結果為陽性者給予相應治療，陰性者建議啟動診斷性PERT，選擇高級影像學檢查。

具備低劑量CT檢查條件時可酌情考慮直接行CTPA，也可基于X線胸片結果選擇CTPA或肺通氣灌注顯像（圖3）。

圖3 基于PERT的妊娠期肺栓塞診斷流程

（4）因傳染性疾病暫無法行CTPA的疑診急性肺栓塞患者

在傳染性疾病（如新型冠狀病毒肺炎等）流行期間，由于隔離防護或病情等原因，患者往往無法接受特殊影像學檢查。

另一方面，某些傳染性疾病與肺栓塞的臨床表現也存在較大重疊。例如，對于新型冠狀病毒肺炎無法解釋的突發氧飽和度急劇下降、呼吸窘迫、低血壓或心動過速等，應盡快行超聲心動圖和下肢加壓超聲，必要時啟動診斷性PERT。

07 哪些患者應啟動治療性PERT？

（1）高危或中高危肺栓塞患者

➤機械循環支持

對于高危肺栓塞合并心髒驟停或難治性休克的患者，應考慮機械循環支持。主要包括ECMO和右心室輔助裝置。

機械循環支持裝置的選擇應綜合考慮患者臨床表現、血流動力學狀态、再灌注治療方案、現有器械特點和團隊經驗等。

➤再灌注治療的選擇

重症肺栓塞的再灌注治療方式包括靜脈溶栓、導管介入和外科切開取栓等。靜脈溶栓包括全量溶栓和減量溶栓。

導管介入包括經導管溶栓（CDT）、機械碎栓術（利用導絲、球囊、豬尾導管等碎栓）、血栓祛除術（采用Indigo抽吸系統、AngioJet機械抽吸裝置、AngioVac血栓祛除裝置、Flowtriever系統等清除血栓）等。

高危肺栓塞患者應立即啟動PERT，并結合溶栓禁忌證和出血風險，選擇合理的再灌注治療方式。

無溶栓禁忌證者，可立即啟動全量靜脈溶栓；溶栓相對禁忌證者，可選擇減量靜脈溶栓或CDT治療；溶栓絕對禁忌證者，可考慮行經導管或外科取栓治療；溶栓藥物起效前有死亡風險的心原性休克患者，應考慮行外科肺動脈切開取栓術（SPE）。

中高危肺栓塞患者靜脈溶栓等治療的證據尚不充分，建議酌情啟動PERT。

高危或中高危患者，若經靜脈溶栓或CDT失敗，可考慮行經導管或SPE。

圖4 基于PERT的肺栓塞治療流程

（2）影像學檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓患者

急性肺栓塞患者右心血栓的檢出率為4%~18%，可出現在右心房、三尖瓣、右心室、未閉卵圓孔等部位。移行血栓指未附着在心内結構的自由漂浮血栓，此類患者住院病死率可高達45%。

騎跨肺栓塞指橫跨在肺動脈幹分叉部并延伸至左、右肺動脈的大塊肺栓塞，可導緻右心衰竭乃至死亡。

考慮到右心移行血栓的危險性、血栓形态和部位的多樣性以及治療的複雜性等因素，建議常規啟動PERT。對于存在右心移行血栓的高危或中危肺栓塞患者，建議充分抗凝治療，并充分評估血栓脫落風險，必要時可選擇靜脈溶栓或導管祛栓術。

目前經導管右心祛栓術的主要器械包括AngioVac血栓祛除裝置和Flowtriever系統等。對于血栓負荷較大的右心室血栓、肺動脈騎跨血栓以及騎跨在未閉卵圓孔的移行血栓，一般建議行SPE。

（3）下腔靜脈濾器臨床應用存在争議的急性肺栓塞患者

對于是否應置入濾器或濾器回收時機存在争議的患者，可以考慮啟動PERT讨論。

對于有抗凝絕對禁忌證、經充分抗凝後仍再發肺栓塞的患者可考慮置入下腔靜脈濾器。

對于下肢靜脈和/或下腔靜脈大塊漂浮血栓、近心端DVT患者，也可考慮置入下腔靜脈濾器。

對于能耐受抗凝治療的患者，不建議常規置入下腔靜脈濾器。目前臨床使用的下腔靜脈濾器多數可回收，一旦滿足條件應盡早回收。

08 PERT門診與随訪

建議患者在PERT門診規律随訪（2周~3個月），有症狀或病情複雜的患者，特别是診斷為易栓症的患者建議盡早專科随訪，調整治療方案。

出院後初次随訪，建議評估患者的臨床表現、抗凝策略（類型、劑量、持續時間、依從性和耐受性）、是否考慮回收下腔靜脈濾器以及進一步篩查肺栓塞原因如易栓症、腫瘤等。

對于症狀持續或複發的患者，尤其是肺栓塞後3個月，建議行6 min步行試驗或心肺運動試驗、CTPA或肺通氣灌注顯像、下肢靜脈超聲和超聲心動圖。如果高度疑診或确診慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH），建議通過PERT協調轉至專業CTEPH中心進一步治療。

醫脈通摘編自：中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管内科醫師分會肺血管疾病學組, 中國肺栓塞救治團隊（PERT）聯盟. 急性肺栓塞多學科團隊救治中國專家共識. 中華心血管病雜志. 2022; 50(1) : 25-35.

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