患者某A，女性，今年47歲，于2021年12月曾查左肺上葉靶掃描，顯示左上葉混合磨玻璃結節，此後于2022年5月複查，找我看時，我建議其手術幹預為宜。我們來瞧瞧這個病例的決策與治療過程。

先來看她的胸部CT圖像資料：

先看平掃5毫米層厚的：

5毫米平掃上隻有一個層面可見，即紅色圈起來這處，病竈是磨玻璃密度，而且鄰近葉裂處，與下葉支氣管及心髒距離均較近，中間有點狀高密度

再來看薄層的：

病竈出現

密度不均，有偏高密度的成分

病竈輪廓稍糊

此層瘤肺邊界較清

上圖見病竈瘤肺邊界清，很像惡性範疇的結節

病竈靠斜裂很近，僅不足5毫米，且鄰近下葉支氣管

邊緣部分密度略淡

再看靶掃描的圖像：

紅色示病竈，整體輪廓較清；粉色示有實性成分；紫色示病竈邊緣毛糙，似見毛刺樣征；藍色示斜裂；黃色箭頭示下葉支氣管管腔。說明與病竈的關系，相距是如此的近。

病竈為混合磨玻璃，上圖标注了病竈輪廓清、實性成分、下葉支氣管腔以及斜裂

似見竈内實性成分以及小空泡征，邊緣不平有毛刺樣征；另示葉裂與下葉支氣管管腔

磚色箭頭示淺分葉征；表面是不平的，有細毛刺樣征；有實性點狀密度增高，整體輪廓與瘤肺邊界清；與下葉支氣管關系密切鄰近。

病竈與下葉支氣管壁距離不足半公分，手術時真的要特别仔細與擔心

病竈邊緣部分密度稍低

病竈與下葉支氣管的距離 ，所以手術時解剖遊離都要特别小心

病竈混雜密度，紫色箭頭示病竈表面不平，有棘突或毛刺樣征；綠色箭頭示有明顯磨玻璃成分；黃色箭頭示下葉支氣管；粉色箭頭示實性成分。

病竈密度雜亂不均，有實性成分

黃色箭頭示病竈鄰近或竈内細支氣管擴張貶壁顯得有點僵硬

密度不均，輪廓清楚，内部有點狀高密度，葉裂及下葉支氣管關系距離均近

病竈輪廓清，瘤肺邊界清楚

中間有空泡征（天藍色箭頭），表面有細毛刺征（紫色箭頭）

病竈瘤肺邊界清

竈内血管進入以及發出小分支并穿行（桔色箭頭），磨玻璃病竈輪廓清楚

血管進入以及竈内血管穿行，磨玻璃成分邊界清

血管穿行，瘤肺邊界清

上圖見血管貫穿病竈，并見竈内血管邊實性成分

病竈有小空腔征（黃色箭頭）；局部邊緣有細毛刺樣征（紫色箭頭）；竈内實性成分（粉色箭頭）；瘤肺邊界與輪廓清楚（紅色箭頭）

與2021年12月時的對比：

病竈最明顯層面，大小與密度相仿

此層面形态密度變化不大

這層面似乎略顯膨脹性高了一點點，内部仍是點狀高密度

上圖層面似乎略有增大，但也不是完全吻合的同一角度，存在誤差或層面差異的可能性。但至少這個病竈是混合磨玻璃結節，竈内血管進入及穿行，瘤肺邊界清，随訪無吸收好轉。

影像印象：

左上葉舌段混合磨玻璃結節，持續存在，密度不均雜亂，有分葉征、毛刺征、血管進入與穿行、瘤肺邊界與輪廓清楚、随訪似乎略有進展，至少沒有好轉。要考慮腫瘤範疇的病竈，以微浸潤性腺癌可能性較大，不能除外浸潤性腺癌的貼壁型。由于與斜裂以及下葉支氣管距離過近，繼續随訪存在進展風險，而且近期手術可争取舌段切除；如果增大進展後，手術難度與播及胸膜腔的風險會增高，基本考慮至少微浸潤性腺癌的混合磨玻璃結節還是早點手術幹預為妥。

臨床決策：

這個病竈位置有些惱人，一般遊離斜裂分開上葉與下葉之間，由于病竈離斜裂過近，還難說有破損或沒有被保證足夠切緣的情況下切除的可能性。為了明确病竈與鄰近血管與支氣管等結構的關系，我們建議其做了術前三維重建。得到以下的影像信息：

黑色圓形的是表示病竈的位置，它在上葉舌段，但距離下葉非常近

上圖藍色箭頭示上葉支氣管開口，桔色箭頭示下葉支氣管開口，病竈在舌段支氣管開口與下葉支氣管開口之間，距離上似乎離下葉支氣管更近

上圖紫色箭頭示上葉固有段範圍；桔色短箭頭示上舌段；黃色箭頭示下葉支氣管；藍色箭頭示左上葉支氣管；黑色箭頭示下葉範圍。可見腫瘤位于下舌段（此處肺組織未顯示），夾在這點夾縫中，距離下葉血管支氣管結構很近的。

上圖未顯示整體舌段，綠色箭頭所示為固有段；黑色箭頭所示為下葉；黃色箭頭示下葉支氣管；藍色箭頭示上葉舌段支氣管；紫色箭頭示上葉固有段支氣管。可見如果做舌段切除，肺門部要非常細心解剖，要遊離到舌段支氣管很靠根部的地方，再将舌段提起來才能将病竈完整切除。

上圖藍色箭頭示下葉支氣管；桔色示下葉的肺動脈，黑色圓形球狀的是病竈所在的位置，幾乎要貼着下葉的支氣管與血管遊離才行。

紅色箭頭示固有段；黑色箭頭示下葉；藍色箭頭示下葉支氣管；桔色箭頭示下葉肺動脈，可見關系是如此密切。

這是為了顯示舌段與鄰近肺段的關系，病竈是完全在舌段内的。

上圖顯示了固有段的支氣管與血管分支情況，它與舌段之間的關系。對于術中相關結構的辨認非常有幫助，有術前的三維重建，術中才敢離斷相應的脈管結構。

從術前三維重建的信息來看，舌段切除能完全切除腫瘤，但手術時斜裂的解剖與遊離要到舌段支氣管根部、下葉支氣管壁與葉間動脈壁近乎裸化，并要在舌段動脈與舌段支氣管離斷後，向上牽拉足夠距離，才能保證病竈的完整切除。所以手術操作要細緻，解剖遊離要到位，而且動任需輕柔，因為腫瘤離斜裂近，拉扯容易導緻病竈裸露出來，從而帶來種植轉移的風險。

治療結果：

手術：

單孔胸腔鏡下左肺上葉舌段切除術

大體标本上見病竈距切緣近（已經是斜裂部位），如果遊離的稍不足，可能就會切緣不足或遺留在體内。病竈表面有毛刺（浸潤性生長）；中間的空泡像是擴張的細支氣管，病竈質較硬，切面灰白。

病理結果：

病理出來是原位癌，我也想着術後石蠟會升級。但沒有，仍是原位癌。

感悟：

其實我一直反對過度使用肺段切除的技術，因為一是治療效果在磨玻璃結節中與楔切沒有區别，但費用與複雜程度明顯高于楔切；二是許多位于外周能楔切的部位的，楔切損失的肺功能更少；三是手術時間、機體創傷、并發症發生率等均會比楔形切除高，隻是它更符合指南規範的要求而已。但肺段切除仍是不可或缺的，就如此例，這樣的位置根本無法楔形切除，切葉顯然又太可惜了，精準的肺段切除才是最合理的。這種位置的段切，術前的三維重建與規劃顯得比較重要，是一定要做的。此外，切出來是原位癌，是不是反推回去可以不開刀？那是有風險的，因為我們前面講了，它有密度不均、血管進入與穿行、分葉與毛刺等惡性特征，一般來說，是至少微浸潤性腺癌的，病理原位是運氣好。我們開不開刀不能按最後結果的病理來反推，而是風險程度如何，開不不開的利弊比較如何。

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