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乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種損傷肝髒的嚴重傳染病，在我國感染率高，已構成公共衛生問題。感染HBV後，可導緻無症狀攜帶和急性、慢性肝炎，甚至發展成肝硬化及癌變，較難治愈。因此，早發現早治療很重要。

為了協助診治乙肝，臨床常做“乙肝兩對半”檢查，即HBsAg（乙肝表面抗原）、HBsAb（乙肝表面抗體、抗-HBs）、HBeAg（乙肝e抗原）、HBeAb（乙肝e抗體、抗-HBe）、HBcAb（乙肝核心抗體、抗-HBc）。其中“大三陽”和“小三陽”是最常見的陽性組合。

大小三陽有什麼區别，各在什麼時候開始抗病毒治療，是醫生需掌握的知識點。

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大三陽VS小三陽

1. 定義

大三陽：HBsAg、HBeAg、HBcAb呈陽性。

小三陽：HBsAg、HBeAb、HBcAb呈陽性。

2. 狀态

大三陽：處于兩種狀态，慢性HBV攜帶者和HBeAg陽性慢性乙型肝炎。

慢性HBV攜帶者：多為年齡較輕、處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年内連續随訪3次以上，每次至少間隔3個月，均顯示血清ALT和AST在正常範圍，HBV DNA通常高水平，肝組織學檢查無異常或病變輕微。

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性、HBeAg陽性，HBV DNA 陽性，ALT持續或反複升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

小三陽：處于兩種狀态，非活動性HBsAg攜帶者和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。

非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測下限或<200 IU/ml，1年内連續随訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常範圍。肝組織學檢查顯示組織學活動指數評分<4分或根據其他的半定量計分系統判定病變輕微。

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，HBV DNA陽性，ALT持續或反複異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

3. 傳染性

大三陽：體内病毒複制活躍，傳染性強，同時演變成慢性乙肝的可能性比較大。

小三陽：體内病毒複制受抑制，傳染性弱，同時演變成肝硬化、肝癌的可能性比較大。

治療時機

無論是“大三陽”還是“小三陽”，都存在慢性乙肝攜帶和慢性乙肝，指标隻反映體内攜帶病毒的狀況，不代表病情的嚴重程度和傳染性大小，病情輕重要看肝髒功能各項指标及肝髒影像、病理等指标，傳染性大小要看病毒載量。

大三陽患者中許多攜帶者暫時不需要治療，但應定期複查。而小三陽患者也應具體情況具體分析，首先明确病毒是否陽性（即HBV DNA是否陽性），肝功能是否正常，肝髒影像檢測是否有纖維化或肝硬化征象。

抗病毒治療适應證主要依據血清HBV DNA水平、血清ALT和肝髒疾病嚴重程度來決定，同時結合患者年齡、家族史和伴随疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險後決定是否需要啟動抗病毒治療。

對HBeAg陽性患者，發現ALT水平升高後，建議觀察3~6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，才建議考慮抗病毒治療。

推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

1. HBV DNA水平

HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000IU/mL；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000IU/mL。

2. ALT水平

一般要求ALT持續升高≥2×ULN（正常值上限）；如用幹擾素治療，一般情況下ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN。

對持續HBV DNA陽性，達不到上述治療标準，但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：

1. 存在明顯的肝髒炎症（2級以上）或纖維化，特别是肝纖維化2級以上。

2. ALT持續處于1×ULN至2×ULN之間，特别是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝髒炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

3. ALT持續正常（每3個月檢測一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC（原發性肝癌）家族史，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝髒炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

4. 存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

需要提醒的是，在開始治療前應排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所緻的ALT升高，尚需注意應用降酶藥物後ALT暫時性正常。

附表：乙肝兩對半項目具體意義表、常見檢查結果分析表

參考文獻：

中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(12):1941-1958.

來源|規培内刊

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