來源：溫柔醫刀

作者：四川省腫瘤醫院 鄭陽春

有種很奇怪的現象。

腔鏡手術醫生都是從開腹手術醫生成長起來的，但是成長起來的腔鏡手術醫生骨子裡卻會生出一種優越感，看不起還在做開腹手術，堅持做開腹手術的醫生；而且，做慣了腔鏡手術的醫生大多不願再做開腹手術，什麼手術都想嘗試用腔鏡來完成。适不适合，能不能做，先用腔鏡探查一下再說，是很多腔鏡外科醫生的慣有思維。

前段時間收了一個直腸癌局部晚期新輔助放化療的病人，患者和家屬擔心腔鏡下腫瘤切除不幹淨，堅決要求做開腹手術。我們反複向家屬解釋，腔鏡手術和開腹手術隻是技術不同，淋巴清掃範圍和腫瘤切除徹底性是一緻的，隻是腔鏡手術創傷更小，出血更少，恢複更快。但是患者和家屬都是非常執拗的性格，堅持要求做開腹手術。

當手術刀劃過病人的皮膚拉開一個大口子的那一刻，我突然感覺好陌生，回想起來有很長一段時間都沒有做過這樣的開腹手術了。

以前，像這種結直腸腫瘤病人，我們都是優先考慮做腔鏡，感覺腔鏡下空間更敞亮，術野更清晰，解剖更精細，一層層地分離，一絲絲地剝開，像精雕細琢藝術品一樣，是一種享受。

開腹手術顯得很粗放，切口大不說，牽拉暴露稍微用點力，組織就會撕裂，創面經常就會有星星點點地滲血。腔鏡手術，做得順利的，整個手術就隻出幾毫升血，一張小紗條都打不濕；而開腹手術，要做到如此少量的出血，往往很難，運氣不好時，開個腹，都可能出血十幾、二十毫升。

而在腔鏡手術中，如何做到層面精準，解剖精細，結紮精确，成了許多腔鏡外科醫生津津樂道的話題；而如何把微創技術的優勢發揮到極緻，把手術做成無血手術、白色手術也成了衆多外科醫生追求的目标。

微創技術水平如何，似乎成了區分外科醫生手術水平高低的标準，也成為了一部分腔鏡外科醫生傲視其他開腹手術醫生的資本。

那麼，能做微創手術，能把腔鏡手術做到白色無血就意味着水平和能力比别人高嗎？

若幹年前，我曾以“德中臨床醫療交流項目”訪問學者的身份在慕尼黑學習過一段時間，當時對當地的腔鏡手術開展比例之低感到非常地驚訝。他們大部分的直腸癌，甚至結腸癌手術都是開腹手術，而且切口長度非常地奔放，直腸癌手術切口可以從恥骨聯合上方可以一直拉到劍突下。

我當時很不解，就問指導教授，他聳聳肩，一攤手說：“切口有什麼關系呢？”

在他們眼裡，手術是選擇腔鏡還是開腹，切口是大還是小，與手術水平沒有關系；不是說，會做腔鏡手術，就代表高人一等；手術切口小，就代表水平高超；他們更看重的是手術安全，是手術效果，是病人的長期存活。

近期有個病人術後返院複查，給我發來感謝信，表達她的感激之情。

其實，回想這個病人的手術過程，非常地艱難，可以說是驚心動魄。雖然出血不算多，但是手術時間長達6個小時。

病人是一名年輕女孩，2015年因為近端空腸脂肪肉瘤在外院做的手術；2016年發現腫瘤複發，到我院就診，施行了空腸腸段及空腸系膜多發腫塊切除手術；2018年，再次出現腹腔巨大腫塊，并伴有明顯的腹脹不适和胃腸道壓迫症狀。

當決定為她再次做手術的時候，說實話，我的心裡并沒有十足的把握，因為像這種複發脂肪肉瘤的手術，手術難度是一次比一次大，手術效果是一次比一次差；而且，多次手術後腹腔情況的複雜性往往無法預測。但是，因為缺乏其他有效的治療措施，手術，甚至反複手術，幾乎成了唯一的選擇。

實際手術的情況也驗證了我們的擔心。因為腹腔的廣泛粘連，因為腫瘤的多形性浸潤，組織層次難以辨認，手術難度超乎想象。術中在切除了腹腔多發腫塊，切除了右半結腸，剝離了腸系膜上動、靜脈幹表面的腫塊後，為了追求近端空腸系膜根部腫塊的徹底切除，差點損傷第一支空腸動脈導緻空腸起始段和十二指腸空腸曲缺血而被迫做胰十二指腸切除。

整個手術過程如同在走鋼絲，步步驚心，險象環生，不要說觀賞性，手術能安全下台都是萬幸。

當然，這台手術不是最驚險的，最驚險的一次手術差點下不了手術台。

病人是腹腔肉瘤4次術後再次複發，腹腔出現多發的巨大腫塊，引起了疼痛、出血、消耗、呼吸困難，和明顯的消化道壓迫症狀。像這種情況，不做手術病人很快就死；做手術，不幸地，病人可能當場死在台上，幸運地，或許能緩解一段時間，但腫瘤還是會很快複發。

病人糾結，醫生也糾結。

但是，為了活下去，病人沒有選擇，隻能孤注一擲，以求置之死地而後生。為了延續患者的生命，為了再給患者一個機會，醫生也沒有選擇，隻能知難而進迎難而上放手一搏。

手術中，看着混亂不清難以辨認的組織結構，看着盤根錯節錯綜複雜的腫瘤情況，看着咕咕直冒流個不停的鮮血，真是神經繃緊到了極點，心都提到了嗓子眼。

好不容易手術結束，看着滿地鮮紅的紗布，我自嘲地對清點紗布的護士妹妹說，“今天的手術太難了，出血有點多，紗布不好點。”

護士妹妹倒是會安慰人，她說，“才出幾千毫升血，這不算多，他們有科室，術中出了三萬毫升血。”

出了三萬毫升血？那是出血量非常大了，全身的血液都換了好幾回，手術應該是相當地兇險了，不知當時台上的手術醫生心理上承受了多大的壓力？

微創外科界大咖池畔教授曾經說，高水平的外科醫生不僅要能做微創手術，更要敢于去做巨創手術；巨創手術更能體現外科醫生的水平，它考驗的是外科醫生的意志。

我深以為然。

沒有金剛鑽，不攬瓷器活。

對于困難手術，複雜手術，巨創手術，如果沒有應對突發情況的綜合能力，如果沒有氣定神閑臨危不亂的成熟心智，外科醫生又怎敢上台怎敢面對？

如果說，外科醫生能把微創手術做到極緻是一種技術的成熟，那麼能把巨創手術做到圓滿就是一種心智的成熟。

而外科手術，不論是微創或者巨創，重要的不是方法，而是目的；不管是無血或者出血，重要的不是過程，而是結果！

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