周遜 腎内科主任醫師

在進入今天話題前，“腎為先”先和各位分享一個病例。

這是筆者在數周前遇到并進行診治的一位患者，為中年男性。于數周前初次來醫院，是因為自己感覺“很不舒服”，但并不是出現了顔面部或雙下肢水腫，而是惡心欲吐、不想吃飯、下肢乏力、夜尿增多及活動後氣喘等，在當地醫院檢查提示血肌酐升高（具體結果不詳），說是“腎功能不全”，随後找到了筆者本人。

我們對這位患者進行全面病史詢問與化驗檢查，診斷為慢性腎髒病（CKD）4期，其病因為高血壓，即長期高血壓引起的腎血壓性腎損害，進而逐漸發展成現在的CKD 4期。在對其病史詢問中，筆者發現，早在5年前，一次單位職工體檢就已經發現了本文标題中出現的情況，即尿蛋白有加号與血壓高，具體表現為尿蛋白1 ，血壓為148/100mmHg。由于那時患者沒有什麼感覺，雖然體檢報告單上醫生建議去腎内科診治，可這位患者并沒有進一步診治。直到數周前，患者病情已經進展到了與尿毒症僅一步之遙的CKD 4期。

當讀者看到這裡時，或許能夠回答文章題目中的第一個問題，即“查出尿蛋白有加号且血壓高，但沒什麼感覺，還用治嗎？”。正确的回答是；即使沒什麼感覺，若查出尿蛋白有“ ”号且有高血壓，患者必須接受進一步診治，否則很有可能逐漸發展成尿毒症。

文章标題還有第二個問題，即“查出尿蛋白有加号且血壓高，該如何診治？”，關于這一問題，既包括診斷，也包括治療。

一.診斷

關于“尿蛋白有加号 血壓升高”的診斷，其實還是比較複雜的。文章開始的這位患者隻是其中的一種可能，即高血壓性腎損害引起的尿蛋白1 與血壓升高。除此之外，還有許多疾病可表現為尿蛋白有加号與血壓升高。這就需要經治醫生對患者病史、既往史、用藥情況、症狀、體征及化驗檢查等進行全面分析，方可作出明确診斷，同時還要考慮患者的年齡與性别因素。常見的如IgA腎病、慢性腎小球腎炎、慢性間質性腎炎、高尿酸血症腎損害及遺傳性腎炎等，都可出現類似情況。必要時，還需要進行腎穿刺病理檢查方可确診。

二.治療

查出了腎病并明确診斷後，接下來就是治療了，不僅一定要治療，而且還必須規範且治療到位。

對此類慢性腎髒病的基礎治療就是降血壓，而且還應将血壓控制達标。不管慢性腎髒病患者高血壓是原發性高血壓（如文章開始的這位高血壓性腎損害患者），還是IgA腎病并發的繼發性高血壓（包括IgA腎病在内的各種腎小球腎炎或腎小管間質性腎炎都可并發繼發性高血壓）。對于既有尿蛋白又有高血壓，絕大多數慢性腎病患者首選的降壓藥是沙坦或普利類藥（隻能選擇其中的一類），若血壓仍然不能控制達标，再考慮加用其它類型的降壓藥。

除了降壓治療之外，還有就是原發病與尿蛋白的治療。對于原發性腎小球腎炎患者來說，原發病的治療應與尿蛋白治療同步進行，比如原發性腎小球腎炎中的IgA腎病，若患者的24小時尿蛋白超過1.0克，可以考慮加用糖皮質激素與免疫抑制劑進行治療。對于繼發性腎髒疾病患者來說，原發病的治療與尿蛋白的治療，則可以分開進行。比如，繼發性腎髒疾病中的糖尿病腎病，對糖尿病患者控制血糖就屬于治療原發病；若24小時尿蛋白定量超過0.5克，可以考慮加用雷公藤多甙片或其它免疫抑制劑等就屬于降蛋白治療。治療原發病與降蛋白治療也是阻止病情進展的關鍵。

降血壓治療、治療原發病及降蛋白治療等，是尿蛋白有加号及血壓升高的慢性腎病患者最根本的治療。除此之外，不同患者還可能有其它治療。總之，必須根據各自的病情采取綜合治療措施。隻有這樣，才有希望阻止或延緩腎病進展，避免慢性腎病進入嚴重階段甚至尿毒症，才成為可能。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創。未經授權，不得轉載。

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