前車之鑒，在學習中成長。

患兒李某，48天，因嘔吐、腹脹2天，于6月15日門診拟“腸梗阻”收入院，體重5.6kg，入院時體格檢查：T 36.5℃，P 136次/分，R 36次/分，BP 76/52mmHg，SpO₂94%。

診療計劃：

1.禁食水；

2.補液維持生理需要量；

3.積極完善相關檢查；

4.中藥包腹部熱敷；

5.開塞露加鹽水灌腸刺激腸蠕動；

6.必要時輸注靜脈高營養液。

發生外滲為輸注靜脈高營養液第二天，液體外滲後即停止輸注。

輸注靜脈高營養液（脂肪乳53ml、小兒複方氨基酸175ml、濃氯化鈉10ml、10%氯化鉀5ml、50%GS 60ml、10%GS 223ml）22ml/h泵入，于20:00查看患兒時液體輸注順利，無外滲，21:00查看患兒時液體外滲，肢體腫脹（圖1）。

圖1

立即進行處理：

第一天：立即回抽，給予①地塞米松 鹽酸利多卡因注射液 654-2 生理鹽水②酚妥拉明注射液 生理鹽水，交替濕敷10小時。（圖2）

圖2

第二天：繼續給予上述兩種藥液交替濕敷。夜間給予水膠體敷料10小時。(圖3)

圖3

第三天：碘伏消毒，鹽水沖洗幹淨後，七葉皂甙鈉凝膠 地塞米松塗抹，擡高患肢。10小時候後給予藻酸鹽 水膠體敷料。

第四天：繼續給予七葉皂甙鈉 地塞米松外敷，繼續擡高患肢。患兒情況如圖4。

圖4

第五天：清創，碘伏消毒，鹽水沖洗後使用水膠體敷料。

第六天：碘伏消毒，鹽水沖洗後使用水膠體敷料。

專題熱點讨論意見反饋

鄧護士

肪乳外滲正确的處理方式：脂肪乳是臨床常用靜脈營養補充藥，10%或20%的脂肪乳為高滲溶液，性狀較黏稠，靜脈滴注有一定阻力需要緩慢滴注，輸注時間較長，一旦滲出到皮下組織很難吸收，脂肪小滴在輸注部位可造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和遊離脂肪酸，後者具有損害血管内皮及細胞毒性作用，會引起皮膚脹痛、紅腫、滲出、水腫甚至出血、壞死及纖維性變等。

1 及時發現藥液外滲

在輸注脂肪乳劑過程中，一旦發現藥液外滲應立即停藥。斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，然後接無菌注射器盡可能抽吸滲到血管外的藥液後迅速拔針，壓迫針眼2~3min。

2 較少藥液外滲的處理

藥液滲出面積約2~3cm²者，盡量抽吸血管外滲出藥液後，立即硫酸鎂局部冷濕敷，或局部用酒精擦敷皮膚部位，擴張血管，抑制血中脂肪乳糜水解為遊離脂肪酸。滲出藥液較少者，可自行吸收痊愈。

3 較多藥液外滲的處理

藥液外滲範圍較大者（超過2~3cm²），盡量抽吸外滲藥液。除上述方法外，還可：

（1）滲出部位多處注射透明質酸酶，促使皮下局部滲出液擴散加快而利于吸收；為避免局部組織壞死，可将透明質酸酶150~300u加入0.25%普魯卡因注射液10~15ml中，局部封閉以促進彌散、吸收。

（2）50%酒精加雲南白藥外敷：将适量酒精加入雲南白藥調成稀糊狀，将粘有雲南白藥敷料的紗布貼于外滲皮膚處，面積超過外滲皮膚2~3cm²，再用保鮮膜覆蓋，防止酒精揮發。每日換藥2次，注意觀察局部皮膚顔色，直至症狀完全緩解。

（3）季德勝蛇藥加硫酸鎂外敷：先用75%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再将季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調勻成糊狀，塗敷于外滲處皮膚上，面積超過外滲邊緣2~3cm²，厚1~2mm，再用清潔紗布包裹，每隔4h換藥1次。

4 局部組織壞死的處理

藥液外滲範圍大，且合并糖尿病或肢體偏癱時，應用上述方法無效且局部皮膚發黑潰爛者，應立即清除壞死組織，有膿性分泌物時可用雙氧水棉球擦拭，無菌生理鹽水棉球反複清洗創面後，再用慶大黴素、654-2、适量正規胰島素等藥物紗條覆蓋創面，無菌紗布包紮，隔日換藥1次，直至新生肉芽組織形成創面愈合。如創面較大難以愈合者可行植皮術。最新研究，喜遼妥在藥外滲後應用有良好的效果。

張護士

使用高危藥物時，盡量選擇前臂及較粗大靜脈穿刺，避免選用腕部掌側，手足背等處，這些部位有細小的肌腱韌帶，一旦發生藥物外滲造成損傷，将難以處理。盡量不使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滞留，損傷血管内皮。

王護士

具體護理措施包括：護理人員正确選擇穿刺部位，對穿刺部位的血管進行評估，選擇較粗和彈性好的血管并避免選擇關節部位和血流量較小的血管，穿刺完成後固定好，避免新生兒躁動或哭鬧導緻靜脈針移動；藥物性質是導緻滲漏的重要原因之一，為此護理人員應根據藥物性質、新生兒病情選擇藥物靜脈注射速度，尤其是刺激性較大藥物，靜脈注射前後應采用生理鹽水沖洗，以降低局部藥物濃度，靜脈輸液過程中應注意新生兒保暖，尤其是靜脈推注方式，防止體溫降低導緻的血管收縮，藥物受血管收縮影響長時間滞留在局部，靜脈留置針留置時間一般不超過4d，留置時間與穿刺部位感染顯著相關，護理人員在新生兒輸液期間應加強巡視，發現穿刺部位皮膚顔色改變或紅腫等輸液滲漏症狀，應及時拔針停止輸液，同時外敷硫酸鎂、喜遼妥等治療藥物。

聶護士

我的觀點是發現此情況應該：

1.立即停止給藥，更換注射器盡量回抽，以清除針頭，皮下殘留藥液，吸取皮下小疱内液體。

2.生理鹽水局部皮下注射以稀釋高危藥物濃度，或采用2%的利多卡因5ml加地塞米松5mg做環形封閉。

3.24小時内局部冷敷，使血管收縮減少吸收，減輕患兒疼痛，要防止凍傷。

4.使用β七葉皂苷鈉凝膠外塗，水膠體敷料或土豆外敷。

5.擡高患肢，必要時可用超短波理療。

6.發生潰瘍壞死應該請造口專科護士或外科醫生會診及時清創，加強換藥，并加用抗生素預防感染。銀離子抗菌敷料是預防和治療穿刺點局部感染。水膠體敷料是防治機械性靜脈炎和化學性靜脈炎，但是感染部位禁忌使用。

總結

第一個方面：緊急處理

1.停止注射。一旦發現或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，須立即停止注射。

2.減壓是關鍵。針刺減壓注意嚴格消毒，防感染！水疱不建議挑破皮，針刺回抽疱内液體，嚴防感染！利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能将針頭及皮下藥液吸出，拔針後用幹棉球按壓3分鐘左右。針刺減壓後可以配合擠壓，但注意用力不能過大，還要注意肢端血液循環情況。

針刺減壓方法：消毒整個腫脹皮膚，用1ml注射器針頭與皮膚呈5度斜刺，讓皮下滲漏的液體流出來！

一個老人滲漏處理經驗分享：抽水疱後用喜遼妥塗擦，避開傷口，塗擦超過腫脹部位，兩小時塗擦一次，觀察趾端情況。

3.告知醫生，做好記錄。

4.局部封閉。局部有蒼白，先用酚妥拉明封閉注射應該會緩解變紫缺血的情況。

5.高滲液外滲可使用50%硫酸鎂濕敷（浸濕4層紗布覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4~6小時更換一次）

6.結合理療，輔助微波或紅外線等。

7.使用水凝膠片狀敷料。

8.集思廣義：經各路專家讨論決定：建議使用喜療妥，對滲漏初期效果非常好！

第二個方面：關于輸液工具的使用方面的總結

1.靜脈高營養穿刺深靜脈或PICC。

2.注射部位選擇：高滲性液體應該選擇合适的部位穿刺，下肢足背靜脈不合适，關節處發生外滲不易早期發現。足背靜脈血管細，小孩腳經常動，營養液滲透壓高，容易滲漏患兒外周血管細，容易腫脹，輸注高滲液體時應密切觀察穿刺部位。

3.微量泵的壓力敏感度應該調到較敏感的阈值。每款微量泵或者輸液泵都應該可以調試輸液壓力阈值，對于這種可以調高點，稍有阻力就會報警。

4.使用質量好的透明貼膜固定。

5.彈力繃帶對皮膚始終有壓迫，特别對留置針柄的壓迫，會直接損傷皮膚，其他附加固定越多，對寶寶的傷害越大，彈力繃帶保護可以明顯的降低複穿率。由于臨床護理工作缺陷、新生兒不配合、血管壁薄及缺乏脂肪保護等因素，靜脈輸液過程中易發生滲漏。

第三個方面：發生原因分析總結

1.人員配備不足，巡視不及時。按照老師彙報的情況了解到該護士為低年資護士，而且當時有治療和搶救患兒，人力資源明顯不足，導緻未按時巡視。

2.排班不合理。值班人數不夠，導緻不能及時巡視，觀察不到位。護士A去搶救另一插管患兒後，B護士也是協助搶救，其他7名患兒無人看管，沒有響應人力資源應急預案。護理人員入職6個月經驗欠缺，風險評估不到位。有搶救，又有送檢查，人力不足，未啟動人力調配方案。

3.選擇輸液途徑和工具不當，與輸入藥液的濃度、滲透壓、酸堿度有關。

4.護士靜脈治療知識缺乏:護士對外滲損傷藥物知識掌握不夠，對藥物不典型性外滲未及時發現，對預防措施沒有足夠重視。

來源：護理之聲 ；版權歸原作者所有，向原作者緻敬。

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