功能性便秘的童便秘的定義及表現

便秘定義

便秘主要指大便幹結排便困難或不盡感、大便次數減少，有些甚至出現直腸嵌塞或者是大便失禁，症狀小于四周是急性便秘，大于四周是慢性便秘。根據病因分為器質性便秘和功能性便秘。

便秘症狀

便秘常見症狀有腹脹、腹痛、食欲不振、消化不良、排便費勁以及大便嵌塞、大便失禁等。

便秘體征

查體觸診腹部硬實且緊張，有時可觸及包塊，直腸肛診可以觸及糞塊。





什麼是糞便嵌塞？

糞便嵌塞是指糞便持久滞留堆積在直腸内，堅硬不能排出，多見于慢性便秘患兒。

便秘嵌塞的病因：因為便秘未能及時解除，糞便滞留在直腸内，水分被持續吸收，乙狀結腸排下的糞便又不斷加入，最終使糞塊變得又大又硬不能排出，發生糞便嵌塞。

症狀和體征：糞便嵌塞有排便沖動，腹部脹痛，體格檢查發現腹部有質硬糞塊或在直腸指檢中發現擴張的直腸内充滿糞便。腹部X線片上顯示遠端結腸中有大量的糞便。





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大便失禁是如何發生的呢？

便秘大多數是因為疼痛忍便不排，時間長了以後堆積的大便越來越多，神經和肌肉就會過度伸展，對糞便負荷無效應，然後随着大便堆積，大便越來越難排出，然後軟便可以通過進一步的蠕動，從肛門露出，所以就發生了大便失禁。

所以大便失禁的孩子家長說：小内褲上就發現有稀便，一般不會說是排出來比較硬的便，大便失禁都排出來是比較稀的便。





兒童功能性便秘診斷标準

兒童功能性便秘（FC）診斷标準主要是根據羅馬IV兒童功能性便秘的診斷标準，主要分為4歲以上和4歲以上兒童。

4歲以下兒童符合以下至少2項條件，且症狀持續至少1個月：

(1)每周排便次數不大于2次；

(2)有大量糞便潴留病史；

(3)有排便疼痛和排便費勁病史；

(4)排粗大糞便史；

{5)直腸内存在大量糞塊；

對于已經進行排便訓練的兒童，以下情況也可列入選項:

(6)能控制排便後每周出現至少1次大便失禁；

[7)粗大糞塊曾堵塞馬桶；

以上症狀出現至少2條，其症狀持續至少1個月，可以診斷為兒童功能性便秘。

4歲及以上兒童在腸易激綜合征的診斷依據不足的情況下，符合以下至少2項條件，至少每周發生1次，持續至少1個月了，可以診斷為兒童功能性便秘。

(1)每周在廁所排便次數不大于2次；

(2)每周至少出現1次大便失禁；

(3)有糞潴留姿勢或過度克制排便病史；

(4)有排便疼痛或排便費力病史；

(5)直腸内存在大糞塊；

[6)粗大糞塊曾堵塞馬桶；





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兒童功能性便秘的治療

急性功能性便秘治療

急性功能性便秘的治療主要包括以下幾個方面：

第一個是改變膳食結構。對于1歲以上大便較硬和排便費力但疼痛輕微且沒有忍便不排、出血或肛裂的兒童，改變膜食可能足夠，增加膳食纖維(年齡 5 -10g/d)，攝入除牛奶以外的充足的液體(960-1920ml)。

對于尚未開始進食固體食物的嬰兒，可向配方奶粉中加入不能消化、有滲透活性的碳水化合物來治療急性便秘，逐步調整劑量來誘導每日排便。一種此類方法是加入含山梨醇的果汁(如，蘋果汁、西梅汁或梨汁)。對于4個月及以上的嬰兒，合理的起始劑量是每日2-4盎司的100%果汁。對于4個月月齡以下的嬰兒，稀釋的西梅汁是合理的起始劑量。或者，可将乳果糖(每日約1mL/kg)加入配方奶中。然而，對于便秘症狀持續的患兒，應進行再評估，因為年齡較小時就出現的便秘存在器質性病因的可能性較高。急性便秘症狀消退後，還應進行随訪和提供咨詢以避免攝入果汁過多，因為果汁對膳食質量和後續體重增加(可能出現體重增加不足或過多)均有潛在不良影響。

對于已進食固體食物的嬰兒，可使用含山梨醇的水果泥。為了增加嬰兒固體食物中的纖維含量，可用雜糧麥片或大麥麥片替代米粉，以及可用豌豆泥或西梅泥替代其他的果蔬泥。過去使用的是黑玉米糖漿。然而，現在的黑玉米糖漿制劑不一定含有可在結腸被發酵成滲透活性粒子的糖蛋白類，所以黑玉米糖漿有可能對治療便秘無效。

膳食纖維能夠吸收腸道内的水分，軟化大便，使之更容易排出。要改善因為這個原因導緻的便秘，隻要給寶寶添加豐富的膳食纖維就行了。

什麼含膳食纖維比較多

首先是麼食物谷薯類的，谷薯類整體能含膳食纖維比較豐富，比如全麥、黑麥、燕麥、大麥、玉米、荞麥、小米、高粱這些谷類的含纖維相對比較豐富的。

水果含膳食纖維比較豐富有西梅，每一百克纖維素含量可以達到七點多克；此外，還有牛油果、梨、香蕉、帶皮蘋果。

蔬菜類的含膳食纖維比較高的像扁豆、芸豆、豌豆、西蘭花、胡蘿蔔及綠葉的蔬菜，像菠菜、芹菜這些都是纖維含量相對比較豐富的。

以上這些食物對便秘患兒都可以适量的增加攝入。



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如果直腸内的大便很硬，偶爾可使用甘油栓或用潤滑的直腸溫度計刺激直腸。不應頻繁采用這些幹預措施，因為可能産生耐受性；此外，甘油可能刺激肛門或直腸黏膜。

第二個是要解除嵌塞。嚴重的可以口服較高劑量的輕瀉藥或者灌腸劑灌腸；一般的超過3天不排便可以給開塞露輔助通便。

第三個就是輕瀉藥的治療。對于有忍便不排、排便時疼痛、直腸出血或肛裂的患兒，建議在家加輕瀉藥治療，在家輕瀉藥治療，如聚乙二醇4000散、乳果糖。

聚乙二醇

聚乙二醇，是環氧乙烷的寡聚物或聚合物。命名方式根據平均分子量來命名，如聚乙二醇 4000 就是指平均分子量為 4000 的聚乙二醇，不同分子量又呈現不同形态和不同的水溶性。

在日常生活中，聚乙二醇的應用十分廣泛，幾十年來，聚乙二醇類産品被用于片劑和片劑包衣，液體制劑和硬膠囊，軟膏、乳膏，栓劑和多種個人護理産品及食品中，在我們常見的布洛芬軟膠囊中就有聚乙二醇 400 的身影。



但是，真正能作為藥用成分的隻有聚乙二醇 3350 和 4000，也就是便秘用藥的主要成分。而且聚乙二醇還是功能性便秘治療的首選藥物，它的治療機制是，通過氫鍵鎖住腸道内遊離的水分子，因其是高分子而不會被腸道吸收和細菌分解，從而保留于結腸腔内，進而使大便軟化，緩解便秘症狀。



使用過程中常見的問題有以下幾個：



1、适用年齡：8 歲以上兒童和成人，8 歲以下嬰幼兒在醫生指導下使用。

2、藥物選擇：目前國内是 PEG4000，國外是 PEG3350，兩者均是有效的藥物，沒有本質的區别，個人推薦首選國内正規産品福松。

3、使用劑量：兒童 0.4~0.8g/kg/天；成人及 8 歲以上兒童，每天 1~2 次，每次 1 袋；或每天 1 次，1 次 2 袋。

4、使用方法：将藥物溶解在溫水中後服用

5、長期用安不安全：在正常用法用量下比較安全，且屬于等滲藥物，不會引起脫水和電解質紊亂的副作用，尤其适用于兒童和老人。

6、不良反應：使用後可能有腹瀉反應，一般停藥 24 小時就會消失。

7、禁忌：小腸或結腸疾病、器質性便秘或使用後不良反應嚴重的要避免使用。

8、孕期哺乳期：目前缺少相關的安全性數據，但也沒有關于其有風險的報道，考慮到聚乙二醇本身不被人體吸收，哺乳期或孕期使用也比較安全。



乳果糖，是一種人工合成的糖。它的性質很穩定，不被人體吸收。進入腸道後，腸道微生物把它當成食物進行分解，這頓操作導緻腸道蠕動增加，保持了腸内物質流動性，達到通便效果。另外，乳果糖也具有高滲作用，達到緩瀉效果，可以減輕便秘，自 1960 年開始就被批準作為治療便秘的藥物。

使用過程中常見的問題有以下幾個：

1、适用年齡：6 個月以上。

2、藥物選擇：利動或杜密克任選一個。

3、使用劑量：6 個月以上嬰兒可以在醫生的指導下服用，一般來說，6 個月到 1 歲的嬰兒，每天 5ml；1 歲以上到 6 歲的寶寶，每天 5~10ml；7 歲~14 歲的兒童，每天 15ml。吃藥幾天後，可以根據大便的情況酌情減量。

4、使用方法：使用時最好選擇早餐一次頓服。

5、長期用安不安全：在正常用法用量下比較安全。

6、不良反應：腸道微生物的分解作用，會産生大量氣體，使用可能出現放屁、腹脹等不良反應，這些症狀有一過性，不用擔心。

7、禁忌：寶寶乳糖不耐受、半乳糖不耐受、器質性便秘或使用後不良反應嚴重的要避免使用。

8、孕期哺乳期：比較安全。



慢性功能性便秘的治療

慢性便秘會使結腸擴張，從而對糞便負荷無反應，因此，有效的治療需要持續而徹底的排空結腸，從而使其适應自主發揮作用，這種觀念被稱為排便再訓練，分4個步驟：

（1）開塞

（2）長期輕腹瀉藥治療和行為療法，以實現規律排便以及避免便秘複發。

（3）改變膳食結構（以增加纖維量為主）進而維持軟便

（4）根據耐受程度逐漸減量并停用輕瀉藥





非藥物治療

慢性功能性便秘的非藥物治療包括以下幾個方面

第一：教育。首先父母及患兒要正确認識便秘，父母需認識嚴重便秘是漫長的過程，要有足夠的耐心來幫助患兒緩解對排便過度緊張的心理。如果有一些患兒出現大便失禁，父母也不要過度的責備。

第二：飲食和運動。确保充足的纖維和液體攝入。

第三：排便訓練。每天在規定的時間讓患兒坐在高度合适的便盆上，雙足着地以便用力，并讓患兒學會排便用力，即呼氣後屏氣增加腹壓來用力排便，協調肛門括約肌運動，集中精力反複訓練，直至排出大便。

時間選擇一般在早晨睡醒後和晚餐後1h左右，每次訓練時間10min左右，每天堅持2次訓練，排便訓練一定要堅持，即便沒有便意，也要在規定的時間進行排便訓練。

如果孩子能成功排出大便，可以引入獎勵機制，就是我們獎勵孩子一些小禮物，或者是誇贊他的話呀，排便訓練的時候盡量不要看電子産品，可能會分散注意力，影響排便訓練。

如廁訓練應在兒童發育準備完成或出現準備就緒征象時開始。兒科醫護人員必須能夠認識并理解準備就緒對于父母和兒童雙方的重要性。從12月齡開始，在每一次保健訪視時，醫護人員都應與父母讨論如廁訓練相關問題。

判斷兒童是否已準備好接受如廁訓練時，臨床醫生應根據兒童是否已達到某些生理、發育和行為的關鍵節點，而非其實際年齡。

在開始如廁訓練前，父母就必須做好相關準備。父母應該知道如何辨别兒童是否已準備好開始訓練，并應對訓練持續時間、意外大小便和挫折抱有切合實際的期望。父母在計劃如廁訓練時需滿足條件：至少有1名看護者能持續每日付出訓練必需的時間和情感，為期至少3個月。

如廁訓練包括多個步驟：表達如廁需求、脫衣、排便、擦拭、穿好衣物、沖廁所及洗手。連貫地完成這些步驟可加強正确的如廁技能。

如廁訓練是具有挑戰性的過程，常伴着困難和挫折。暫時退步是這個過程中的正常現象，并不代表訓練失敗；預計會發生這些退步的情況有：患急性疾病、搬家、新的兒童照顧安排或家庭危機。夜間遺尿症和拒絕如廁是健康兒童中最常見的問題。



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第四：中醫理療：包括中藥、針灸、穴位貼敷等，有可能有一定的效果。





慢性功能性便秘藥物治療

慢性功能性便秘藥物治療-包括三個階段



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一：解除嵌塞

大劑量的聚乙二醇與灌腸劑灌腸對去除糞便嵌塞效果最佳，而灌腸劑灌腸為侵入手段，聚乙二醇可口服，故一般更推服大劑量聚乙二醇，用量推薦1-1.5g/（kg d），口服3-6d。

第二：維持治療

将嵌塞的糞便去除之後，為防止再次嵌塞，仍需要藥物維持治療，藥物一般選用聚乙二醇或乳果糖，聚乙二醇一般相對大一點的孩子可以口服，比如8歲以上的，乳果糖對各個年齡的孩子都可以口服，沒有明顯的副作用，維持治療至少持續2個月，在維持治療的基礎上，便秘症狀改善保持1個月之後，才可以考慮逐漸減少藥物用量。

第三：停藥

目前臨床治療一般建議藥物緩慢減量後停藥，在停藥後2個月，建議再次進行症狀的評估，防止便秘再次發生。

所以慢性便秘的治療是一個比較漫長的過程，需要家長配合和堅持，有好多家長覺得孩子也不能總用這些藥物，所以在有一定的好轉之後，把口服的藥物停掉，停掉後孩子的便秘就會再反複，所以要堅持藥物的治療。

微生态制劑治療

目前沒有足夠的證據證明益生菌能夠治療功能性的便秘（FC）。

但是微生态制劑可以通過改變腸道微生物群,能夠影響結腸動力,其機制主要是細菌産物短鍊脂肪酸可降低結腸内的pH,從而促進結腸的蠕動,縮短結腸傳輸時間；

有研究顯示,給予雙歧杆菌或乳杆菌能夠改變便秘患者的結腸傳輸時間。

國外有一項大型試驗發現預防性給予小嬰兒羅伊氏乳杆菌有助于預防其在生後3個月發生便秘。

另一項研究發現乳果糖聯合鼠李糖乳杆菌口服比單用乳果糖對比對自發排便并沒有明顯的差異。

益生菌 — 現有針對兒童和成人的對照試驗的證據不足以支持推薦使用益生菌來治療兒童便秘，也不足以确定最有效的菌株、劑量或治療持續時間 

有資料顯示健康個體和慢性便秘患者的腸道微生物群存在差異，這也支持了一種假說，即益生菌可能具有治療便秘的作用。也有研究顯示，給予雙歧杆菌或乳杆菌能夠改善便秘患者的結腸傳輸時間。僅少數臨床試驗研究了益生菌對便秘的作用，所得結果不一。

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