一起“爬樓”解析代謝性酸中毒

代謝性酸中毒

是臨床最常見的酸堿平衡紊亂，可以毫不誇張地說，代謝性酸中毒是所有醫生都需要掌握和處理的酸堿平穩紊亂。

代謝性酸中毒也是兒科最常見的酸堿平衡紊亂，兒童的各種急慢性疾病都可能出現，輕則看似健康，重則為災難性臨床狀态。

但，正是這麼一種常見的酸堿平衡紊亂，卻存在不少處理的誤區。其中，一個最常見的處理誤區是：一出現代謝性酸中毒，就不管三七二十一先用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒

（簡稱，糾酸）！這種錯誤的做法，輕則減慢疾病康複，嚴重時可以導緻緻命的并發症。

其中，最經典的例子是兒童糖尿病酮症酸中毒（DKA）。在《兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南（2009年版）》（簡稱，09年DKA指南）

中明确指出，“目前沒有證據說明使用碳酸氫鈉有任何明确的益處……”，而關于碳酸氫鈉的使用，指征極其嚴格，“隻有當動脈血氣pH<6.9，休克持續不好轉，心髒收縮力下降時可以考慮使用”。

為什麼兒童DKA不可以糾酸呢？

知其然，也要知其所以然。我們隻有了解機制，才能融會貫通，将這種思維方法推及到其它臨床情況，不會在其它地方犯錯。

我知道機制比較難，但這正是掌握知識點的關鍵，我将嘗試用通俗易懂的方法闡述。

下面，我們将“爬樓”解析，一起來看看你能爬到幾樓吧！

一樓：不積跬步，無以至千裡

DKA為什麼會導緻酸中毒？酸中毒對機體有什麼危害呢？

DKA是由于糖代謝障礙，機體隻能通過脂肪酸來提供能量。然而，酮體是酸性的，會改變多種生理過程，對多髒器的功能産生不良的影響。如：

• 導緻氧解離曲線右移，降低血紅蛋白對氧的親和力；

• 心肌收縮力和心輸出量下降；

• 鉀離子從細胞内移出，導緻高鉀血症；

• 對兒茶酚胺的反應受損；

• 精神狀态改變；

• 免疫功能障礙；

• 對胰島素的反應受損。

二樓：是誰多事種芭蕉？

既然酮體有害，為何機體還要産生呢？

實際上，酮體是重要的“燃料分子”，是能量代謝旺盛的器官的重要能量來源，如心、腦、腎。酮體可替代葡萄糖，作為腦細胞的能量來源，長期饑餓時，酮體供給給腦細胞的能量約為50%-70%。當機體饑餓或代謝障礙時，可利用酮體供能并減少機體蛋白質的分解。換句話說，酮體的存在是機體的一種保護機制。生化本質：酮體可以轉換為乙酰輔酶A進入三羧酸循環（TCA），而TCA是機體産生能量的核心環節，産生大量ATP。

三樓：小荷才露尖尖角

既然酮體是重要的能量來源，如果機體産生不了會怎樣呢？

我們在臨床上會發現，肝糖原累積病患兒即便出現極低的血糖（<2mmol/L），也很少導緻腦損傷，智力多數正常。然而，高胰島素血症性低血糖、脂肪酸代謝障礙性低血糖，隻要發生一次低血糖事件，就可能導緻嚴重的腦損傷、智力受損，甚至猝死。

一樣是低血糖，為什麼會導緻截然不同的臨床結局呢？因為——酮體。前者出現低血糖時，肝髒産生大量的酮體，腦組織可以利用酮體來産生能量；而後者，由于脂肪酸分解障礙，低血糖時無法産生酮體，導緻腦組織能量供應危機，腦細胞壞死，從而導緻腦損傷和智力受損。當這種能量障礙發生在心髒時，會導緻惡性心律失常，進而導緻猝死。

生活中，我們時而會看到這樣的新聞——XX年輕的馬拉松運動員跑步時暈倒，出現心跳、呼吸驟停而猝死。這些猝死的運動員中，可能有些就存在脂肪代謝障礙。如，原發性肉堿缺乏症，在攝入足夠的能量和蛋白質時，和正常人無異，沒有任何臨床表現。而當他們長跑時，由于糖原能量耗竭，不能很好地利用脂肪酸供能，導緻急性心肌供能障礙，引發惡性心律失常，導緻猝死。

四樓：衆裡尋他千百度

DKA和腹瀉所緻的酸中毒有何區别？都能用碳酸氫鈉糾正嗎？

腹瀉所緻的酸中毒是由于腸道丢失過多的HCO₃⁻，導緻體内H⁺相對增多，從而導緻代謝性酸中毒；而DKA是由于糖代謝障礙，機體分解脂肪酸産生酸性的酮體，從而導緻代謝性酸中毒。

雖然，二者都會導緻血清HCO₃⁻濃度降低，但前者體内HCO₃⁻絕對缺乏，可以适當糾酸，而後者在治療時酮體被細胞攝取代謝，可生成HCO₃⁻，無需額外補充堿。

五樓：不登高山，不知天之高

DKA時，使用碳酸氫鈉為什麼會加重中樞神經系統酸中毒、腦水腫和組織缺氧？

當機體發生代謝性酸中毒時，酸性物質刺激呼吸，導緻呼吸加深加快，從而促進CO₂排出體外，維持酸堿平衡。這時候，如果迅速輸入堿性溶液使細胞外液（血液）pH升高，呼吸代償減輕，血CO₂濃度上升。所輸入的HCO₃⁻不能直接通過血-腦屏障及細胞膜，而CO₂可迅速通過，可使得腦組織及細胞pH值反常性下降，酸中毒加重，細胞功能障礙，加重組織缺血、缺氧，導緻腦水腫。

09年DKA指南明确指出，DKA是兒童糖尿病死亡的主要原因，而腦水腫又是DKA死亡的主要原因。因此，如何降低腦水腫發生的危險是降低兒童糖尿病死亡的關鍵環節。實際上，已有文獻表明，DKA使用碳酸氫鈉後可能出現腦損傷。

此外，《諸福棠實用兒科學》（第八版）在體液平衡和液體療法一章中強調，“治療重點應該是糾正引起代謝性酸中毒的原發病及盡早恢複腎循環，而不是單純依靠供給堿性溶液”。這也是所謂的“甯酸勿堿”！

當然，不糾酸并非絕對。舉個例子，如果DKA患兒嚴重代謝性酸中毒，pH值低于6.9，血流動力學不穩定，對血管活性藥物反應不佳，這種情況需要在高級生命支持下适當糾酸。為什麼需要高級生命支持？設想，這時候如果使用呼吸機适當過度通氣，相當于呼吸機替代酸性物質對呼吸的代償，促進CO₂排出體外，維持酸堿平衡（純理論推測，目前沒有循證證據支持。PS：又是一個很好的課題方向喔！）。

六樓：百尺竿頭更進一步

DKA時，使用碳酸氫鈉還有哪些危害？

許多醫生錯誤地認為，兒童DKA治療重點在于降低血糖，治療時盯着血糖不放，其它一概不管。為什麼會這麼認為呢？因為理所當然地認為，糖尿病核心是血糖高了，血糖高了自然就要降糖才能解決其它問題，而且血糖是臨床最直觀的指标。

其實，DKA的治療核心在于促進酮體的排洩和防範并發症！因此，小劑量胰島素和合理擴容補液才是治療的關鍵措施。此外還應注意防範低鉀血症和腦水腫等并發症。而碳酸氫鈉，會減慢酮症消退的速度，導緻低鉀血症和腦水腫。

兒童DKA的治療一般不适用碳酸氫鈉，不僅沒有臨床效果，還可能有上述風險。隻有在極少數情況下，重度代謝性酸中毒導緻血流動力學不穩定或危及生命的高鉀血症時，可謹慎考慮補充碳酸氫鈉，而且應減少用量和減慢給堿速度。

七樓：橫看成嶺側成峰

在“甯酸勿堿”的原則下，怎麼從血氣中快速決策是否需要适當糾酸呢？

關鍵在于——陰離子間隙（AG）。AG反應細胞外液中未被臨床經常測定的陰離子，包括磷酸根、硫酸根、乳酸和酮酸等，AG有助于評估代謝性酸中毒的病因診斷和鑒别診斷。陰離子間隙的計算方法：AG=Na⁺-( HCO₃⁻ Cl⁻)。對于兒童，AG超過14mmol/L則視為升高；對于新生兒，AG超過16mmol/L則視為升高。

代謝性酸中毒的病因，根據AG分為高AG代謝性酸中毒、正常AG代謝性酸中毒（也稱，高氯性代謝性酸中毒）和混合型代謝性酸中毒。

腹瀉所緻的代謝性酸中毒，AG無明顯增高，可以适當糾酸；而DKA所緻的酸中毒，AG常明顯升高，一般不糾酸。

其它常見的高AG代謝性酸中毒還包括：

• 乳酸酸中毒：由于膿毒症、心力衰竭或嚴重低血容量所緻的灌注不足；線粒體疾病患兒以及圍生期缺氧缺血的新生兒中也可見乳酸酸中毒增多。

• B型乳酸酸中毒：

  即使充分氧合，重度哮喘患兒也可能發生B型乳酸酸中毒。持續給予大劑量β腎上腺素能藥物治療

  （如，沙丁胺醇）可能在這些患兒中誘發代謝性酸中毒或使代謝性酸中毒加重。

• 有機物中毒：攝入與高AG代謝性酸中毒相關的有毒物質，包括甲醇（防凍劑）

  、乙二醇和水楊酸中毒。這些物質轉變為升高AG的代謝性陰離子，分别為甲酸根（甲醇）、乙醇酸根和草酸根（乙二醇）以及酮體和乳酸根（水楊酸鹽）。

• 遺傳性代謝病：引起的有機酸生成過多，包括氨基酸、碳水化合物或脂肪酸代謝異常。

• 晚期慢性腎髒病：腎髒排除有機酸障礙，與氫離子和未測定陰離子（如，硫酸根、磷酸根和尿酸根）潴留有關。

我們根據AG的計算公式，可以快速計算出AG是否升高，以便對代謝性酸中毒進行分類，決定是否給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。但是，這種方法并不絕對，還需要根據具體的疾病和臨床情況來調整。

八樓：會當臨絕頂，一覽衆山小

——總結

臨床實際中，碳酸氫鈉使用指征是怎樣的？

一方面，酸中毒可導緻心肌收縮力下降、心律失常風險、血壓降低及血管活性藥物反應性降低等危害；另一方面，碳酸氫鈉錯誤使用可能沒有獲益，反而加重病情。

在實踐中，我們根據HCO₃⁻的總丢失量能否補充以及酸中毒的嚴重程度來決定是否應用碳酸氫鹽。

• HCO₃⁻丢失過多：在伴HCO₃⁻丢失的疾病中，如腹瀉和近端（2型）腎小管酸中毒，碳酸氫鹽補充治療通常有益且無嚴重不良反應。

• 潛在HCO₃⁻潴留：在某些臨床情況下（如，DKA和乳酸酸中毒），如果基礎病理紊亂得到緩解或被消除，潴留的“潛在”HCO₃⁻代謝産物（即，乳酸根、酮酸陰離子）

  可轉變為HCO₃⁻。在這些臨床情況中，應避免碳酸氫鹽治療，除非存在危及生命的嚴重酸中毒，因為治療基礎疾病後HCO₃⁻可能恢複。

• 酸中毒的嚴重程度：

  對于收入重症監護病房的患兒，我們通常隻将靜脈碳酸氫鹽治療用于糾正pH值小于7.1的嚴重酸中毒。

  對于病情不太危重的患兒，可在pH值更高時給予碳酸氫鹽治療，但應根據患者的具體情況來決定。

根據AG高低、HCO₃⁻丢失量、代酸嚴重程度和疾病類型指導靜脈碳酸氫鈉的使用：

• 對于存在休克所緻乳酸酸中毒及靜脈血pH值小于7.1的患兒，可考慮謹慎應用碳酸氫鹽，同時給予充分通氣并恢複組織灌注。

  對于DKA患兒，通常不推薦碳酸氫鹽治療，除非存在可能危及生命的情況。

• 有機酸血症的治療存在差異，取決于患兒的代謝缺陷。

  在某些臨床情況下，需考慮靜脈給予碳酸氫鹽治療代謝性酸中毒，且通常聯合特定治療方案。

• 碳酸氫鹽治療可用作急性高鉀血症的輔助治療。

參考文獻：

1.UpToDate,2020,兒童代謝性酸中毒概述；兒童和青少年糖尿病酮症酸中毒的治療與并發症；遺傳

2.中華醫學會兒科學分會内分泌遺傳代謝學組。

兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南（2009年版），2009:47（6）：

421-425

3.《諸福棠實用兒科學》（第八版）

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

“講出你的故事”

抗新冠肺炎故事征集中

新冠疫情、醫護再上戰場；

一方有難、全國人民支援！

歡迎一線醫生、護士、院長、官員、患者等，

有故事的人們聯系小編，

講述自己的故事。

,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!

查看全部