數字賦能，共同為老百姓編織一張更密的醫療保障網。本報記者 張伊辰攝

重症高額醫療費對不少患者家庭而言是“無法承受之重”。在上海，市醫療保障局與多部門協同，指導商業保險公司，共同為老百姓編織起一張更密的醫療保障網。最新數據顯示，截至11月21日，上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”累計受理理賠申請6萬餘人次，獲賠5.8萬人次，賠付金額突破2.7億元，為一名名參保人罹患重病大病時再增一份重要保障。

貫徹落實黨的十九屆六中全會精神，認真踐行人民城市重要理念，結合黨史學習教育，上海市醫療保障局以“我為群衆辦實事”為引領，針對傳統商業保險“老人買不起、病人買不到”的痛點、“120”院前急救事後報銷不便等難點，深入一線調研，并聯合相關部門，多措并舉解決人民群衆感受最深的“急難愁盼”問題。

真正将“惠”“保”二字做到實處

李女士今年68歲，7月29日至8月5日，因為動脈栓塞和血栓形成，她在本市一家醫院住院，接受了手術治療，并植入了腦起搏器。李女士已投保“滬惠保”，理賠範圍内自費費用為22.25萬元。8月12日，她的女兒在“随申辦”App上提交了理賠申請，并授權使用醫保電子診療數據，結果當天即審核通過。扣除免賠額後，按非既往症70%賠付14.18萬元，賠款于8月17日到賬。“極速賠付”的體驗，令這家人直呼“方便又及時”。

黨史學習教育開展以來，為切實緩解傳統商保産品“老人買不起、病人買不到”的痛點，上海市醫保局和上海銀保監局會同發改、财政、衛健、大數據等部門，指導保險行業開展創新産品設計。今年4月27日，由9家保險公司共同承保的“滬惠保”正式發布，首年投保人數達739萬人。

基于充分調研民情，“滬惠保”不僅降低了投保門檻，讓帶病群體、老年人、兒童、重殘等弱勢群體均可投保，且價格親民，每年保費僅115元。考慮到醫保範圍外的自費醫療費用，容易成為本市家庭大額醫療費用支出的潛在風險點，“滬惠保”真正将“惠”“保”二字做到實處，将保障責任聚焦于自費醫療費用，包括住院自費醫療費用、特殊藥品費用和質子、重離子醫療費用三項保障，進一步豐富本市多層次保障體系的内涵。

救護車上刷醫保，120院前急救費用“零跑動、移動付”

在醫療保障領域，數字賦能啃下“硬骨頭”的實事不止這一樁。比如，不少家庭會有求助“120”急救救護的經曆。原本，患者急救産生的醫療費用需先行墊付後再前往醫保服務窗口報銷，老百姓跑動次數多的煩惱，不僅是多年來急救患者無法繞開的痛點，也是醫保經辦機構的難點。如今，部分中心城區市民發現，情況不同了：在部分救護車上直接可以刷醫保卡，或手機出示醫保電子憑證“掃一掃”，再也不用“跑報銷”了。

“秒結算”的背後，是數據與部門努力“跑動”的結果。今年，圍繞120院前急救事後報銷不便這一群衆反映較多的問題，市醫保局積極投入本市正在全面推進的“便捷就醫服務數字化轉型”工作，會同急救中心，攻克難點、疏通堵點，實現120院前急救費用“零跑動、移動付”，推動“智慧急救”精準觸達民生需求。

實現急救醫療費用實時交易結算，首要是将急救中心納入本市醫保協議管理。“院前急救醫保實時結算費用的一大難點在于救護車的流動性，即‘一輛車就是一座小醫院’。因此，急救中心的醫保實時結算與傳統定點醫療機構完全不同，它的結算終端是不斷移動的，需要借助網絡POS機與醫保前置機相連來實現每一根‘神經末梢’的功能完備。”上海市醫保中心副主任王偉俊告訴記者，為急救中心定制一個移動網絡POS機專用端口程序，保障安全有效可靠運行是整個實施過程攻克難點的重中之重。

一步一個腳印，本市目前已完成急救中心醫保五期系統的建立、醫保電子憑證場景應用，“救護車上刷醫保”智慧急救場景在本市部分“120”救護車上實現，預計2022年全市全覆蓋。

先行先試，長三角醫保一體化惠民新舉逐步深化

随着長三角“朋友圈”日益緊密，今年5月14日，在“學黨史·辦實事——機關黨建服務長三角一體化發展創新項目”啟動儀式上，上海、江蘇、浙江、安徽四地醫保部門共同簽訂《以高質量機關黨建服務長三角一體化發展合作框架協議》，持續引領長三角醫保事業高質量聯動發展。新格局下，惠民醫保“紅利”持續釋放，滿足人民日益增長的美好生活需要。

當前，上海市醫保局已會同蘇、浙、皖三省醫保部門及相關部門克服解決了很多政策、技術上的堵點，不斷擴大結算範圍、簡化備案流程。截至今年10月底，門診費用直接結算已覆蓋長三角全部41個城市和9300餘家醫療機構，累計結算634.74萬人次，涉及醫療費用16.59億元，有效滿足了長期異地工作、居住、養老等不同需求。

值得一提的是，長三角門診費用直接結算試點經驗已得到國家充分認可，并将這一區域經驗進一步推向全國。目前，異地就醫門診費用直接結算已覆蓋全國31個省（區、市）365個城市。

作為先行先試的典範，長三角一體化示範區内的“醫保一體化”建設試點不斷取得新突破，“三個實現”均已落地，即：實現示範區内異地結算免備案，實現“醫保電子憑證一碼通”，實現示範區“互聯網醫院”醫保異地結算，由此進一步方便百姓就醫，減少“跑動”。

據悉，示範區醫保一體化建設試點經驗，已列入示範區第一、二批制度創新經驗複制推廣項目清單，在全國推廣。

市醫保局表示，将繼續聚焦醫保領域重點工作與民生熱點，把貫徹落實黨的十九屆六中全會精神與解決群衆難題、推動醫保事業發展結合起來，不斷增強人民群衆獲得感、幸福感、安全感。

作者：唐聞佳

編輯：施薇

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