濟甯醫學院附屬醫院于2003年底開始探索臨床路徑管理診療模式，實施以臨床路徑為基礎的規範化管理工作。不斷深化臨床路徑管理工作，形成了獨具特色的臨床路徑管理“濟醫模式”（一個中心 六大核心策略）。至2020年，醫院共完成臨床路徑管理的出院病人72萬餘例。

01

臨床路徑與費用控制相結合，規範診療方案

1.探索基于臨床路徑的病種費用控制

醫院自2003年起逐步探索基于臨床路徑的病種限價工作，至2005年對128個病種實行單病種限價。2007年引入“診斷相關分類組(DRGs)”的概念，探索包括2型糖尿病等在内的30個常見病、複雜内科疾病的臨床路徑管理。2009年成為原衛生部第一批臨床路徑試點單位，16個專業56個病種參加了試點，并承辦了三期全國臨床路徑管理試點工作培訓班，100餘家試點醫院參加了培訓，為臨床路徑在全國的開展起到了推動作用。2012年成為全國首批DRG試點醫院，“中國疾病診斷編碼”試點醫院。同時得到了政府相關部門的認可，參與了濟甯市人社局“按病種結算方式”的測算工作，并出台濟甯市《關于居民基本醫療保險醫療費用實行總額控制下複合式結算辦法的通知》，對127個病種實行單病種付費結算。同時參與省衛健委醫改處、省物價局、省人社廳對全省二級醫院按病種收費方式的調研工作，以該院臨床路徑為模闆，首批選取了11個病種按單病種付費結算，起草《省物價局省衛生計生委省人力資源社會保障廳關于進一步推進按病種收費改革的意見》，并向全省發布執行。

2.優化臨床路徑文本，建立規範化診療方案

指導科室依據循證醫學遵從本院疾病診療規範的經驗、考慮病人的價值和願望，将技術與管理要素相結合，不斷優化改進本地化路徑文本。将路徑文本分為醫師篇、護理篇、患者篇。

構建“科室成本-醫囑項目成本-每患者病種成本-病種成本”的核算模式。2017年參與國家衛健委财務司和中國衛生經濟學會招投标課題研究，獲“以成本為基礎的按病種收付費标準研究”一等獎。

3.推進基于臨床路徑的日間手術管理模式

醫院于2016年加入中國日間手術合作聯盟（CASA），成為山東省首家CASA會員單位。參照國家衛健委日間手術目錄，對147個病種實行日間手術臨床路徑管理，将日間手術管理納入臨床路徑管理績效考核體系，截至2020年底，共完成日間手術4.4萬例，日間手術占擇期手術比例26.8%，未發生一例嚴重醫療質量問題。日間手術的開展減少了患者醫療費用，改善了患者就醫感受，提高了手術室的運行效率和病床使用率，提高了優質醫療資源的利用率，對縮短患者平均住院日以及降低平均次均住院費用等起到了重要作用。

02

深化優質護理服務，推行“人本位”護理模式

自2007年開始該院在全國較早開展優質護理工作，至2012年6月份優質護理服務全院覆蓋率為100%，2013年底被評為國家級臨床護理重點專科建設項目單位。優質護理服務強調“以患者為中心”，從患者的利益和需求出發，不僅僅關注患者的疾病，更注重患者心理需求的滿足和人格尊嚴的完善。2003年，該院開始實施單病種的臨床路徑護理篇及病友篇，截至2020年底，全院啟用256個病種的護理路徑；同時醫護聯動，密切配合，實現了醫護一體化共享病曆資料。由于臨床路徑精細化、标準化的管理，使整體化優質護理工作更加系統化、程序化、标準化，護理行為更加專業性和科學性，提高了護理的管理品質；同時，床位周轉加快，患者平均住院日大大縮短，患者滿意度明顯提高。

03

構建路徑管理體系，實現醫療質量同質化管理

1.建立三級管理體系，構建病種質量管理體系

附院建立了臨床路徑實施小組、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑管理委員會構成的三級管理體系。臨床路徑實施小組負責科室臨床路徑病種選擇、文本起草，實施效果的分析和評價。指導評價小組每月對質量指标進行分析和公示，為相關部門及科室的質量持續改進提供數據支持。委員會根據臨床路徑運行情況制定路徑發展規劃、落實績效考核方案。

2.深化藥學服務，提升臨床路徑管理内涵

醫院成立了以醫務處牽頭，藥學部、院感辦、運營辦、質管辦、檢驗科多部門參與的藥物合理應用專項檢查組，執行月查機制。以安全、有效、經濟為原則，重點對抗菌藥物、重點監控藥品及中成藥注射制劑進行檢查，臨床路徑管理病曆禁用重點監控藥品使用，對不合理用藥進行全院公示，不合理用藥的費用由處方醫師承擔。目前衛健委抗菌藥物專項治理8項監測指标均達标。全院住院藥占比連續10年控制在30%以下并持續降低，2020年住院藥占比17.29%，基本藥物品種配備和使用金額比例均達到三級醫療機構不低于30%的規定。

04

建立綜合績效考核機制，引導醫務人員主動開展臨床路徑管理工作

通過績效考核的杠杆作用，引導醫務人員主動開展臨床路徑管理工作，提高病種覆蓋率，提升同質化服務水平。醫院設立臨床路徑專項獎，明确各科室臨床路徑依從性指标目标值，并将其作為科室日常績效考核指标；建立以醫療質量與安全、醫療服務量、服務效率、費用控制和患者滿意度為主要内容的綜合績效評估機制；建立年度考核機制，将臨床路徑開展情況作為科主任、護士長年度評先選優、年度科室質量與安全管理進步獎的指标之一。

05

推進臨床路徑信息化管理，全面提高工作

率

信息化為臨床路徑的過程管理、終末質控提供了高效、便捷的支持。附院于2006年啟動臨床路徑的信息化建設，經過不斷的優化，實現了操作使用、全員追蹤、全程追溯、科學統計及數據分析的全流程閉環管理。

建立臨床路徑診斷、手術編碼字典庫，醫生下達診斷時，自動匹配入院診斷，提醒進入臨床路徑。每一階段對應醫囑套餐，患者進入路徑後，醫囑全部從路徑模闆中選擇。

06

不斷完善臨床路徑，持續提升醫療質量

修訂臨床路徑文本、優化診療方案。遵循循證醫學原則和持續改進的原則。臨床路徑中涉及診療常規或政策發生變化時及時進行更新。正常運行情況下1年進行1次回顧。

1.對接醫保付費改革工作，優化臨床路徑管理

醫院對接國家DRG、DIP醫保付費方式的改革，根據病種分組規則、病例信息采集、權重測算等标準，對臨床診療流程相同、醫療資源消耗相近的病種路徑進行合并，對診療差别較大、醫療資源消耗差異較大的同一病種，進行分路徑的制定。臨床路徑的精細化管理，确保了診療關鍵節點的質量、費用、相關指标的穩定性，有效控制醫療費用，提升醫療服務品質，2020年醫院成為DIP（區域點數法總額預算和按病種分值付費）國家試點單位，同時成為山東省醫院協會DRG應用及醫院績效考核管理專業副主委單位。

2.構建基于“價值醫療”的單病種質量管理體系

圍繞“成本控制、治療效果、患者體驗”，努力構建基于“價值醫療”的單病種質量管理體系，将單病種質控作為學科發展、提升醫療服務質量的重要抓手。基于國家衛健委單病種監管模式，推行以臨床路徑為基礎的病種質量管理體系。目前，選取97個代表性病種，臨床科室覆蓋率100%，納入院、科月查内容，每季度分析評價，結果用于科室學科發展評價、績效考核。在《2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析結果》中，醫院單病種質量控制指标均達到滿分，門診、住院患者、醫務人員滿意度居于較高水平。

07

臨床路徑效果評價

經過十八年的探索與發展，臨床路徑的理論和實踐已在附院形成了較完善的體系，對探索醫院精細化管理，推動醫院發展起到了積極作用。2018年該院成為山東省醫院協會臨床路徑管理委員會主任委員單位，2019年成為中國醫院品質管理聯盟臨床路徑管理專業委員會副主任委員單位。臨床路徑管理工作的深入實施，有效降低了醫療資源消耗，2020年醫院出院患者均次住院費用、綜合藥占比、平均住院日等都較往年繼續不同程度降低。目前實施臨床路徑管理病種數達556個，入徑率82.4%，完成率92.3%，57%的出院病人完成臨床路徑管理。

山東省衛健委2020年度績效考核排名第一名，國家衛健委發布的關于2018年、2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報中，醫院均取得等級A 的成績，邁入三級綜合醫院第一方陣，持續在醫療質量、安全、服務、管理等方面保持一流水平。

文章來源：多彩濟甯

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