9月16日，山西省公布太原台骀山遊樂園冰雕館“10·1”重大火災事故調查報告。山西省應急管理廳微信公衆号發布全文。

報告稱，山西省政府近日批複太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司冰雕館“10·1”重大火災事故調查報告。經省政府事故調查組認定，該起事故是一起重大生産安全責任事故。

2020年10月1日，位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.97萬元。

事故發生後，黨中央、國務院及省委、省政府高度重視。依據有關法律法規，省政府于事故發生當日成立了事故調查組，并聘請消防、建築等方面專家參與事故調查。事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了防範和改進工作的措施建議。省紀委監委成立事故責任追究審查調查組，對有關地方黨委政府、相關部門和人員涉嫌違法違紀及失職渎職問題開展調查，提出了責任認定意見。國務院安委會對事故查處進行挂牌督辦，并派出工作組督促指導事故調查工作。

經現場勘驗、調查詢問、視頻分析、技術鑒定及專家論證，調查認定引發火災的直接原因是：當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢複供電後，景區電力作業人員在将自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章操作，帶負荷快速拉、合隔離開關，在景區小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道内照明電氣線路設計、安裝不規範，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生後及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯闆隔牆及冰雕館内的聚氨酯保溫材料。火勢在風力作用下迅速擴大蔓延，産生大量高溫有毒煙氣。加之冰雕遊覽區遊覽線路設計複雜，疏散通道不通暢，部分安全出口被人為封堵，導緻發生火災時遊覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創傷性休克等原因造成人員傷亡。

事故調查組認定，太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司在限制建設區範圍内違法占用集體土地；未取得相關證照擅自開工建設，未進行許可、備案擅自投入使用；冰雕館建設無專業設計、無資質施工、無監理單位、無竣工驗收，且違規大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼闆上；日常管理混亂，安全意識淡薄、安全管理流于形式、安全隐患排查整治走過場。地方黨委政府對安全生産工作的重要性認識不足，貫徹落實安全生産方針政策、法律法規和重大決策部署不到位，沒有正确處理好安全與發展的關系；文化和旅遊部門、消防救援機構、林業部門、國土部門及城鄉管理部門，未認真履行工作職責和監管職責，對相關法律法規落實不到位，安全生産工作開展不紮實，對存在的違法違規行為監管執法不到位，查處打擊不力。

對事故企業13名責任人，公安機關依法采取刑事措施，其中6名責任人依法進行逮捕、7名責任人依法監視居住，并移送檢察機關進行公訴；對事故涉及的38名有關公職人員，給予了黨紀政務處分或組織處理。

事故調查組提出了五個方面的防範措施建議，要求各級黨委政府及有關部門深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，健全安全生産責任體系；完善行政審批聯動機制，加強安全生産源頭管控；深入開展旅遊景區專項整治，徹底排查治理安全隐患；抓住企業“關鍵少數”，壓實安全生産主體責任；廣泛開展宣傳教育，不斷增強安全防範意識和自救互救能力。

事故調查報告全文

2020年10月1日，位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.97萬元。

事故發生後，黨中央、國務院及省委、省政府高度重視。中央政治局委員、國務院副總理孫春蘭、劉鶴，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求全力以赴做好傷員救治工作，穩妥開展善後處置；抓緊查明事故原因，嚴肅追責問責；加強各類旅遊景點和人員密集場所隐患排查和安全監管，彌補短闆和漏洞，堅決防止重特大事故發生。省委書記樓陽生、省長林武批示要求，全力搜救被困人員，不惜代價搶救傷員，妥善做好善後工作；深刻查找事故原因，切實采取有效措施，堅決杜絕發生重特大事故。林武同志第一時間率有關人員趕赴現場，指揮搶險救援工作。應急管理部黨委書記黃明視頻連線調度指揮，并派出消防救援局局長瓊色率工作組趕赴現場指導救援處置工作。省委、省政府立即召開會議，在全省部署開展安全生産風險隐患排查治理、人員密集場所消防安全專項整治行動。

這起事故發生在國慶、中秋當天，造成重大社會影響。依據《安全生産法》《生産安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，省政府于10月1日成立了由省應急管理廳牽頭，省公安廳、省自然資源廳、省住房和城鄉建設廳、省文化和旅遊廳、省市場監督管理局、省消防救援總隊、省總工會和太原市政府等單位有關負責同志參加的太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司“10·1”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請應急管理部沈陽消防研究所、天津消防研究所、山西省建築設計研究院、山西大學電力與建築學院等方面專家參與事故調查工作。省紀委監委依據《監察法》《安全生産法》《中國共産黨紀律處分條例》《中國共産黨問責條例》《中國共産黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》等法律法規，及時成立了責任事故追責問責審查調查組開展調查。國務院安委會對事故查處挂牌督辦，并派出工作組督促指導事故調查工作。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、檢驗鑒定、調查取證、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和人員的責任認定意見，分析了事故暴露出的主要問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

一、事故單位有關情況

（一）太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司（以下簡稱“台骀山遊樂園公司”）

該公司于2014年12月3日注冊成立，法定代表人韓偉，董事長兼總經理韓國林為實際控制人，該公司為家族式企業（公司股權構成及組織結構見圖1），現有正式員工107人，同時根據季節性需要臨時聘用100餘人。該公司投資運營的台骀山滑世界農林生态遊樂園（以下簡稱“台骀山遊樂園”）項目位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村，2013年3月開工建設，2014年7月開始對外營業，逐步建成滑世界樂園、碉堡文化園、根祖文化園、野生植物園四大主題園，年接待遊客約40萬人次，高峰期每天遊客約5000人次，平時約1000人次。

圖1：台骀山遊樂園公司股權構成及組織結構

（二）證照手續辦理情況

1.營業執照。2014年12月3日，台骀山遊樂園公司初次領取《營業執照》，登記名稱為太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司，法定代表人為韓偉，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本為5000萬人民币，注冊号為140100200694695，住所為太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村桃樹灣，營業期限為2014年12月3日至2015年5月16日，登記機關為太原市工商行政管理局。

後因經營範圍等發生變化，6次變更營業執照。現《營業執照》登記時間為2020年4月21日，統一社會信用代碼為911401003171479913，營業期限為2014年12月3日至2034年12月3日，登記機關為太原市行政審批服務管理局。經營範圍為餐飲住宿、展覽展示、兒童室内遊戲、主題樂園、室外拓展、景區開發與管理等。

2.框架協議。台骀山遊樂園項目先後兩次簽訂框架協議：

2012年11月26日，該項目前期投資主體山西偶然食品飲料有限公司，與太原市迎澤區政府簽訂了《東山城郊森林公園項目合作框架協議》，項目名稱為“小山溝城郊森林公園”，占地面積為1960.16畝，綠化任務為1568畝，建設周期為兩年，建設内容為“生态綠化及其防火道路等配套設施;城郊森林公園相關配套設施”，建設原則為“先綠化、後實施公園配套設施建設”；2013年1月19日，迎澤區政府、迎澤區林業局、山西偶然食品飲料有限公司簽訂了《小山溝城郊森林公園項目推進目标責任書》，并列入當年迎澤區政府重點工程項目。

2015年7月15日，台骀山遊樂園公司與太原市迎澤區政府簽訂了《東山城郊森林公園項目合作框架協議》，項目名稱為小山溝城郊森林公園二期，占地面積為2911.89畝，綠化任務為2330畝，建設周期為三年。

3.項目備案。台骀山遊樂園項目共進行了三次備案：

2012年12月30日，太原市迎澤區發展和改革局向山西偶然食品飲料有限公司出具了投資項目備案證，項目名稱為小山溝城郊森林公園（廢棄石料廠平整項目）。

2015年9月25日，太原市迎澤區發展和改革局向台骀山遊樂園公司出具了投資項目備案證，項目名稱為台骀山滑世界農林科技博覽園。

2016年8月15日，山西省發展和改革委員會向台骀山遊樂園公司出具了投資項目備案證，項目名稱為新建台骀山景區項目。

4.鎮域總體規劃手續。2019年12月16日，經市政府同意将“小山溝城郊森林公園”納入《太原市迎澤區郝莊鎮總體規劃（2015年-2035年）》。

5.土地承包手續。2013年3月3日，山西偶然食品飲料有限公司與太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村簽訂了《小山溝村城郊公園項目土地承包經營合同書》，承包了小山溝村1960.16畝；2014年11月6日，山西偶然食品飲料有限公司與台骀山遊樂園公司簽訂協議，将土地使用權無償轉讓。2015年，台骀山遊樂園公司與孟家井村、董家莊村簽訂了《小山溝村城郊公園（二期）項目土地承包經營合同書》，共承包2911.89畝進行綠化造林（截止事故發生前，林業部門還未對綠化造林面積進行核查認定）。

6.林地手續。2013年9月30日，原迎澤區林業局同意郝莊鎮小山溝村委會占用110畝林地進行森林防火通道建設，由山西偶然食品飲料有限公司投資實施。2016年1月14日，經太原市林業局核查，認定台骀山遊樂園公司已完成一期綠化造林任務，面積為1567.9畝。

7.環保備案。2015年7月21日，太原市環境保護局迎澤分局對台骀山遊樂園公司已建成一期工程項目未進行環保備案作出處罰。2016年11月11日，出具了同意該工程項目環保備案意見書。

8.景區等級評定。經迎澤區、太原市旅遊部門逐級推薦，2015年12月，台骀山遊樂園被省旅遊資源規劃開發質量評定委員會确定為國家4A級旅遊景區；2019年8月，經該評定委員會複核，保留其國家4A級旅遊景區資格。

台骀山遊樂園公司現有建設項目共占用167.51畝土地，不符合迎澤區土地利用總體規劃。未依法辦理土地使用、建設用地規劃、建設工程規劃、建設工程施工、建設工程消防等相關手續。

（三）冰雕館基本情況

1.建設運營情況。2014年2月開始建設，2014年底建成。由祁縣包工頭王海組織人員進行鋼架結構施工，由太原市晉源區津成電線電纜銷售處劉托組織工人噴塗聚氨酯保溫層；該項目主體工程無專業設計、無資質施工、無監理單位、無竣工驗收。冰雕由哈爾濱瑞景冰雪文化藝術發展有限公司設計、制作、安裝。2015年2月13日對外營業後，由該公司經營、韓建軍分管，正式員工9名。從2018年1月起，由韓建軍承包經營，2020年受疫情影響，3月份恢複對外營業。

圖2：冰雕館鳥瞰圖

2.總體結構情況。冰雕館（見圖2）項目位于台骀山遊樂園西北處，依山谷而建，南北兩側為山體，東西長133.85m，東口寬32.8米、西口寬8.96米（東西口剖面圖見圖3、圖4），高8.2米，總建築面積為2258平方米。冰雕館主體為鋼架結構，南北兩側外牆4米以上用彩鋼闆圍護，頂部為彩鋼闆封閉。内部噴塗約15厘米厚的聚氨酯作保溫層，同時用約14厘米厚的聚苯乙烯夾芯彩鋼闆隔離成兩個相對獨立的部分，南側為小火車通道，北側為冰雕遊覽區（主體建築一層、局部二層）。小火車通道照明線路均采用鉸接方式連接，敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼闆上，并被聚氨酯保溫材料覆蓋。冰雕遊覽區共有5個安全出口（見圖5），分别是東側一樓入口、東側二樓出口、西側出口、南側2個出口。小火車通道内有10個應急照明燈具、5具滅火器；冰雕遊覽區内有2個應急照明燈具，滅火器24具。

圖3：冰雕館東口剖面圖

圖4：冰雕館西口剖面圖

圖5：冰雕館平面示意圖

二、事故發生經過、搶險救援、善後處置以及造成的直接經濟損失情況

（一）事故發生經過

10月1日7時34分35秒，台骀山遊樂園10千伏線路發生故障，為保證正常營業，8時50分許景區水電部工作人員盧鴻勇開啟了4台自備發電機供電；随後，水電總監李躍通知郝莊供電所工作人員董繼福維修線路，董繼福聯系山西明業電力工程有限公司小店工程部工作人員牛樣明協助其處理故障。故障排除後，12時49分許，牛樣明電話聯系董繼福得知可以供電後将市電接通；12時51分44秒，盧鴻勇在未将低壓用電設備及發電機斷開的情況下，直接将單刀雙擲隔離開關從自備發電機端切換至市電端；12時57分49秒，火車通道内裝飾燈具熄滅；12時59分22秒，火車通道西口開始冒煙，12時59分37秒出現明火；12時59分38秒，冰雕遊覽區内西南側開始冒煙；13時08秒，濃煙從火車通道及冰雕遊覽區東口湧出。事故發生時，冰雕遊覽區内共有28名遊客被困。

（二）搶險救援情況

1.自救互救情況。12時59分許，盧鴻勇接到景區火山樂園項目部經理張輝電話，得知冰雕館方向冒煙，跑至冰雕館西口西南方向約26米處查看，發現火車通道内冰雕館一側有明火，随即到配電室斷電；13時01分許，景區兒童遊樂小火車兼職司機何帥飛發現冰雕館西側冒煙後，立即撥打119報警；冰雕館負責人韓建軍與趕到現場的十餘名員工用滅火器在火車通道西口滅火；13時05分許，綠化部總監郭永安安排景區灑水車到冰雕館西口滅火；13時10分許，景區北門保安潘凱升趕到迎澤區林業局東山森防滅火救援大隊報警；公司車輛管理部經理郝剛剛得知火情後，立即驅車攜帶約60具幹粉滅火器于13時30分許到達冰雕館西側支援滅火。

冰雕遊覽區内焦慧濤等遊客在聞到刺鼻的氣味、發現冰雕館内停電、看到有明火由西向東蔓延并伴有濃煙後，沿原路返回，發現冰雕館入口門無法打開，随即用力敲打、踹門，檢票員李富聽到後開門，15名被困遊客由此逃生，其中焦慧濤于13時07分許報警。

2.應急救援情況。13時01分31秒，太原市消防救援支隊指揮中心接到報警後，省、市、區三級立即啟動應急響應。省長林武、省政法委書記商黎光、常務副省長胡玉亭、副省長賀天才和省委常委、太原市委書記羅清宇，省政協副主席、市長李曉波以及迎澤區黨委、政府主要負責同志率領工作組趕赴現場指揮搶險救援。各級應急、公安、文旅、衛健、消防等部門積極參與，迅速組織19支應急隊伍、276名專職救援人員，并調集48輛消防救援車輛趕赴現場，全力展開現場滅火和人員搜救行動。

13時25分，駐守台骀山遊樂園的迎澤區林業局東山森防滅火救援大隊先期趕到現場救援。13時45分後，大東關、郝莊等17個消防救援站，以及太原市消防救援支隊、山西省消防救援總隊全勤指揮部和太原市礦山救護大隊陸續到達現場投入救援。14時30分，搜救出第一名遇難人員，16時49分搜救出最後一名遇難人員，18時30分，現場救援結束。事故共造成13人遇難、15人受傷。

救援過程中，太原市公安局迎澤分局、迎澤區森防基地以及郝莊鎮政府等組織450餘人，積極做好協調保障工作。太原市急救中心派出24輛救護車（含兩輛指揮車）、73名醫護人員進行醫療救治。

（三）醫療救治和善後處置情況

事故發生後，迎澤區立即成立了由黨政主要負責同志任組長的善後處置組，下設9個工作小組，全力做好傷員救治和遇難者家屬安撫工作。在醫療救治上，最大限度配備醫護力量，精心救治受傷人員，15名受傷人員中14名于10月2日出院，1名于10月4日出院。在善後處置上，“一對一”組建工作專班，安撫遇難者家屬，協商賠償等事宜。10月15日，13名遇難者家屬全部簽訂賠償協議；10月19日前，遇難者全部安葬。

（四）直接經濟損失情況

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計标準》（GB6721-1986），認定事故造成直接經濟損失1789.97萬元。其中：人員傷亡支出費用1620萬元，滅火救援損耗費用18.8萬元，财産損失價值151.17萬元。

三、事故直接原因及性質

（一）事故直接原因

經現場勘驗、調查詢問、視頻分析、技術鑒定及專家論證，調查認定起火點位于火車通道内北側距西口6至11米處。引發火災的直接原因是：當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢複供電後，景區電力作業人員在将自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章帶負荷快速拉、合隔離開關操作，在火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道内照明電氣線路設計、安裝不規範，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生後及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯闆隔牆及冰雕館内的聚氨酯保溫材料。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館内大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼闆，聚氨酯材料燃點低燃燒速度極快，起火後火勢迅速擴大蔓延。二是火災發生時，火勢在風力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼闆隔牆燃燒後，使冰雕遊覽區和火車通道貫通，火災發生後，迅速蔓延至整個冰雕館。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災發生後，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，産生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕遊覽區遊覽線路設計複雜，事發時冰雕遊覽區人為斷電，現場無工作人員引導疏散。三是冰雕館内疏散通道不通暢，5個出口中有3個人為封堵或緊固、1個無法從内部打開（西側出口人為用冰塊封堵、南側兩個出口設置在火車通道内且用鐵銷緊固、入口門無法從内部打開）。上述原因導緻發生火災時遊覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創傷性休克等原因造成人員傷亡。

（二）事故性質

調查認定，太原台骀山滑世界農林生态遊樂園有限公司冰雕館“10·1”火災事故是一起重大生産安全責任事故。

四、企業主要問題

（一）在證照手續方面。台骀山遊樂園公司違反太原市迎澤區土地利用總體規劃，在限制建設區範圍内違法占用集體土地；未辦理《建設規劃許可證》和《施工許可證》擅自開工建設；未進行行政許可或備案，擅自投入使用。

（二）在建設施工方面。在冰雕館建設中存在無專業設計、無資質施工、無監理單位、無竣工驗收的問題；未落實2015年《國務院安委會辦公室關于河南平頂山“5·25”特别重大火災事故情況的通報》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼闆上，并采用鉸接方式接線，被聚氨酯保溫層覆蓋，埋下重大消防安全隐患。

（三）在日常管理方面。未根據《安全生産法》有關規定，設置安全生産管理機構或者配備專職安全生産管理人員，建立、健全本單位全員安全生産責任制；制定的規章制度針對性、操作性不強，沒有以正式文件印發，僅為了應對上級部門檢查和景區評級；沒有及時排查治理隐患并建立台賬；景區電力作業人員未經專門培訓并取得特種作業操作證，違規上崗作業；未按照《消防安全責任制實施辦法》第十五條規定，明确各崗位消防安全責任人及其職責，制定消防安全操作規程，編制冰雕館消防安全應急預案并開展應急疏散演練；消防安全培訓缺乏針對性，員工安全意識不強、能力不足；未組織排查景區内使用聚氨酯、聚苯乙烯作為裝修裝飾和保溫材料、設置影響消防通道、安全出口障礙物、私拉亂接電氣線路等安全隐患。

（四）在落實監管指令方面。拒不執行國土資源管理部門“自行拆除違法占地上建（構）築物”的行政處罰決定；未嚴格執行文化旅遊管理部門因其無證經營并存在大量安全隐患下達的停業整頓通知，未經驗收批準擅自對外開放。

五、有關部門主要問題

（一）文化和旅遊部門

1.迎澤區文化和旅遊局（原迎澤區文體廣電新聞出版局）。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《遊樂園（場）服務質量》的要求，将未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的台骀山遊樂園推薦為國家4A級旅遊景區；未按照《A級旅遊景區安全生産目标責任書》要求，組織對台骀山遊樂園安全生産工作進行認真檢查督導；未按照省、市文化和旅遊部門關于重大節假日、重要時段安全檢查的要求，在組織對台骀山遊樂園進行檢查時不認真、不細緻、不嚴格，未能及時發現冰雕館長期存在的安全出口封堵、電氣線路布置不規範等問題；2017年3月對台骀山遊樂園采取停業整頓措施後，對其未經同意擅自恢複開放的行為沒有采取相應措施予以糾正。

2.太原市文化和旅遊局（原太原市旅遊局）。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《遊樂園（場）服務質量》的要求，将未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的台骀山遊樂園推薦為國家4A級旅遊景區；在組織對台骀山遊樂園進行檢查或者複核時，未能及時發現冰雕館存在的重大消防安全隐患；指導迎澤區文化和旅遊局履行旅遊安全監管職責不力。

3.山西省旅遊景區質量等級評定委員會。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《遊樂園（場）服務質量》的要求，将未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的台骀山遊樂園确定為國家4A級旅遊景區，在2019年8月對其複核時也未認真把關。

（二）消防救援機構

1.迎澤區消防救援大隊。未按照《消防法》（2008年修訂）第五十八條規定，對台骀山遊樂園公司建設工程未取得消防行政許可或進行備案擅自投入使用的問題予以查處；未針對台骀山遊樂園公司評定為4A級旅遊景區、時段性遊客大量聚集的客觀實際，按照《消防法》第十七條和《山西省消防安全重點單位界定标準》規定，将其确定為消防安全重點單位進行監督檢查；未認真吸取事故教訓并按照各級政府有關要求，對台骀山遊樂園公司多個場館使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕館消防疏散通道和安全出口不通暢等問題查處不到位；在2017年3月聯合執法檢查中，對發現的冰雕館部分電線脫皮、電表箱電線未穿管、現場人員不會使用滅火器和消火栓等問題未依法進行查處；在開展的多次執法檢查中，未按規定制作使用并下達執法文書。

2.太原市消防救援支隊。未按照《消防監督檢查規定》第四條要求，對迎澤區消防救援大隊消防安全監管工作指導監督不力，對其開展消防監督檢查不到位的問題失察。

（三）林業部門

迎澤區林業局。未認真履行景區主管部門責任，沒有依法查處台骀山遊樂園未經安全風險評估、不符合景區開放條件違規接待遊客的行為；在組織開展的森林專項督查和日常檢查中，未依法對台骀山遊樂園多次擅自占用林地建設的行為進行查處。

（四）原國土資源部門

1.原太原市國土資源局迎澤分局。未認真履行土地管理職責，對轄區内違法占地行為監管執法不到位；作為區政府土地礦産衛片執法專項監督檢查行動領導小組辦公室，在2013年以來衛片執法監督檢查行動中，對制止和拆除台骀山遊樂園違法占地建設督導不力，沒有形成打擊違法占地建設的整體合力。

2.原太原市國土資源局。未認真落實《國土資源執法監督規定》第七條要求，對原太原市國土資源局迎澤分局國土資源執法監察工作指導、監督不到位。

（五）城鄉管理部門

1.迎澤區城鄉管理局（原迎澤區城市管理局）。未按照《太原市迎澤區人民政府關于進一步明确安全生産監管職責的通知》《關于印發迎澤區2014年土地礦産衛片執法監督檢查工作方案的通知》要求認真履行職責，對台骀山遊樂園違法占地建設行為查處打擊不力。

2.迎澤區城鄉管理綜合行政執法大隊（原太原市城市管理行政執法局迎澤區分局、太原市城鄉管理行政執法局迎澤區分局）。落實區政府土地礦産衛片執法監督檢查工作不到位，未對台骀山遊樂園違法占地建設行為及時制止和查處。

六、地方黨委政府主要問題

（一）太原市迎澤區郝莊鎮

貫徹城鄉規劃、土地管理、安全生産等法律法規不到位。對台骀山遊樂園在集體土地上違法占地行為查處不力，對違法建設行為未依法采取“責令停止建設、限期改正；逾期不改正的，可以拆除”等措施；對轄區内消防安全工作組織領導不力，未認真落實《消防安全責任制實施辦法》賦予的鄉鎮人民政府消防工作職責，在開展郝莊地區彩鋼闆建築消防安全隐患集中整治工作中，未對台骀山遊樂園進行檢查；在日常檢查中未發現其多處違規使用聚氨脂等易燃可燃材料，對檢查中發現的應急通道布局不合理、滅火器材配備不達标、小吃城使用易燃可燃材料等問題督促企業整改不到位。

（二）太原市迎澤區

“人民至上、生命至上”理念樹得不牢，沒有正确處理經濟發展與安全生産的關系，重項目引進、輕服務監管；貫徹落實地方黨政領導幹部安全生産責任制規定不認真，組織領導安全生産專項整治三年行動和“三零”（零上訪、零事故、零案件）單位創建工作不紮實；未建立旅遊景區綜合協調機制，指導有關部門開展旅遊景區安全風險管控和隐患排查治理工作有差距，對有關部門履行監管職責不到位失管失察；在重大節假日前，區領導組織有關部門對台骀山遊樂園安全檢查時不嚴不細不實；對國土資源部門多次報請拆除台骀山遊樂園違法占地建設未研究部署，未按照規定組織對台骀山遊樂園違法占用集體土地擅自建設的行為進行查處和拆除。

（三）太原市

未嚴格執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于安全生産的決策部署不夠有力，組織開展安全生産專項整治三年行動、“三零”單位創建工作不紮實，落實地方黨政領導幹部安全生産責任制規定不到位，推動有關部門落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生産經營必須管安全”要求不力，強化安全風險管控和隐患排查治理工作上有差距，對有關部門履行監管職責不到位和迎澤區未認真履行屬地管理職責失管失察。

七、對有關人員責任認定及相關單位處理建議

（一）對有關人員的責任認定

1.公安機關已采取刑事措施人員（13人）

（1）韓國林，男，1960年6月12日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号：140102196006125194。2020年10月4日，犯罪嫌疑人韓國林因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（2）韓偉，男，1988年10月28日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：140106198810282515。2020年10月6日，犯罪嫌疑人韓偉因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（3）韓建軍，曾用名韓軍，男，1979年6月29日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430197906293116。2020年10月4日，犯罪嫌疑人韓建軍因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（4）郭美生，男，1994年11月12日出生，籍貫：山西省太原市小店區，居民身份證号碼：140105199411122512。2020年10月6日，犯罪嫌疑人郭美生因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（5）李躍，男，1961年11月06日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430196111060058。2020年10月6日，犯罪嫌疑人李躍因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（6）盧鴻勇，男，1965年06月28日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430196506283117。2020年10月6日，犯罪嫌疑人盧鴻勇因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留，2020年11月9日被依法批準逮捕，現羁押于太原市第二看守所。

（7）韓宏，男，1987年02月02日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430198702023135。2020年10月7日，犯罪嫌疑人韓宏因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住。

（8）李永威，男，1985年01月26日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430198501263132。2020年10月7日，犯罪嫌疑人李永威因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住。

（9）段華，男，1965年05月29日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：14243019650525041X。2020年10月7日，犯罪嫌疑人段華因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住。

（10）韓國珍，女，1971年06月02日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430197106023126。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韓國珍因涉嫌隐匿會計憑證、會計賬簿、财務會計報告罪被公安機關依法監視居住。

（11）韓國梅，女，1977年02月05日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430197702053129。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韓國梅因涉嫌隐匿會計憑證、會計賬簿、财務會計報告罪被公安機關依法監視居住。

（12）賀達，男，1998年05月03日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430199805033138。2020年11月1日，犯罪嫌疑人賀達因涉嫌隐匿會計憑證、會計賬簿、财務會計報告罪被公安機關依法監視居住。

（13）韓瑩慧，女，1993年12月01日出生，籍貫：山西省祁縣，居民身份證号碼：142430199312013147。2020年11月1日，犯罪嫌疑人韓瑩慧因涉嫌隐匿會計憑證、會計賬簿、财務會計報告罪被公安機關依法監視居住。

目前，公安機關采取刑事措施的13名人員，已由公安機關依法移送檢察機關進行公訴。

2.給予黨紀政務處分35人。

文化和旅遊部門（8人）

迎澤區文化和旅遊局（4人）

（1）丁永愛，現任太原市迎澤區農業農村局黨組書記、局長，2016年11月至2020年8月，擔任太原市迎澤區文化局、文旅局（下稱迎澤區文旅局）局長期間，執行“管行業必須管安全”的規定不到位，組織落實上級和本部門有關行業安全監督管理工作不嚴不細不實，對2017年台骀山景區未經整改驗收擅自恢複營業的行為放任不管，緻使景區重大安全隐患長期存在，負有主要領導責任。給予其撤銷黨内職務、政務撤職處分，降為四級主任科員。

（2）郭廈，2020年8月至今，擔任太原市迎澤區文旅局黨組書記、局長期間，對台骀山景區進行安全檢查時，工作不嚴不細不實，未發現安全隐患，負有重要領導責任。給予其政務警告處分。

（3）閻立宏，現任太原市迎澤區水資源管護中心主任，2012年8月至2017年9月，擔任太原市迎澤區文物旅遊服務中心主任期間，将不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦為國家4A級旅遊景區；對台骀山景區日常安全檢查不深入、不細緻，未發現安全隐患，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

（4）趙李華，現任太原市迎澤區文旅局文物旅遊服務中心副主任，2017年9月至2020年8月，主持太原市迎澤區文物旅遊服務中心工作期間，對台骀山景區日常安全檢查不深入、不細緻，未發現安全隐患，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

太原市文化和旅遊局（3人）

（5）張建斌，現任太原市文化和旅遊局黨組成員、三級調研員，2013年12月至2017年9月，擔任太原市旅遊局發展規劃處處長期間，指導、初審把關不嚴，将不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦上報為國家4A級旅遊景區，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（6）王海平，2019年4月至今，擔任太原市文化和旅遊局規劃發展科科長期間，在2019年8月、2020年8月兩次組織對台骀山景區進行國家4A級旅遊景區複核檢查時，把關不嚴，緻使不符合條件的台骀山景區通過複核檢查，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

（7）王少華，2019年2月至今，擔任太原市文化和旅遊局黨組成員、副局長期間，分管安全工作，對太原市迎澤區文化和旅遊局開展安全監督檢查工作指導不到位，未發現安全隐患，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

山西省文化和旅遊廳（1人）

（8）師振亞，現任山西省文化和旅遊廳資源開發處黨支部書記、資源開發處處長，2010年9月至2018年12月，擔任山西省旅遊局規劃财務處副處長期間，将不符合條件的台骀山景區評定為國家4A級旅遊景區；2019年1月至今，擔任山西省文化和旅遊廳資源開發處處長期間，帶隊對台骀山景區進行國家4A級旅遊景區複核檢查時，把關不嚴，緻使不符合條件的台骀山景區通過複核檢查，負有重要領導責任。對檔案保管不力，将台骀山景區創建國家4A級旅遊景區的重要資料《旅遊景區質量等級申請評定報告書》原件丢失。給予其黨内嚴重警告、政務記大過處分。

消防救援機構（6人）

（9）周博，現任太原市迎澤區消防救援大隊助理工程師，2016年9月至2020年4月，擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊、太原市迎澤區消防救援大隊郝莊片區消防監督管理組組長期間，對台骀山景區消防未進行備案擅自投入使用問題未依法予以查處；對台骀山景區消防安全日常監督檢查不到位，未紮實排查和及時消除消防安全隐患，負有直接責任。給予留黨察看二年、政務撤職處分。

（10）辛建義，現任太原市晉源區消防救援大隊助理工程師，2017年3月至2020年2月，擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊、太原市迎澤區消防救援大隊郝莊片區消防監督管理組組員期間，對台骀山景區未進行備案擅自投入使用問題未依法予以查處；對台骀山景區消防安全日常監督檢查不到位，未紮實排查和及時消除消防安全隐患，負有直接責任。給予其留黨察看一年、政務撤職處分。

（11）張震，現任太原市小店區消防救援大隊政治教導員，2015年4月至2020年8月，擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊、太原市迎澤區消防救援大隊政治教導員期間，對所屬部門、人員開展日常消防監督檢查工作失管失察，負有主要領導責任。給予其黨内嚴重警告處分。

（12）李超鵬，現任太原市杏花嶺區消防救援大隊大隊長，2017年1月至2020年8月，擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊、太原市迎澤區消防救援大隊大隊長期間，對所屬部門、人員開展日常消防監督檢查工作失管失察，負有主要領導責任。給予其黨内嚴重警告處分。

（13）閻紅濤，現任山西省消防救援總隊防火監督處副處長，2015年4月至2017年1月，擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊大隊長期間，對所屬部門、人員開展日常消防監督檢查工作失管失察，負有主要領導責任。給予其黨内警告處分。

（14）任海平，現任太原市消防救援支隊防火監督處副處長，2017年1月至2020年2月，擔任太原市公安消防支隊防火監督處監督管理科科長期間，未認真履行消防監督指導職責，對太原市迎澤區消防救援大隊的消防監督檢查工作疏于監督指導，負有重要領導責任。給予其黨内警告處分。

林業部門（4人）

（15）郭連芝，現任太原市迎澤區文廟街道黨工委書記，2011年4月至2019年5月，擔任太原市迎澤區林業局局長期間，對小山溝城郊森林公園綠化和遊樂設施建設同步進行的行為未進行制止；對涉事企業占用林地違法建設的行為監管不力；2015年9月，在無政策依據的前提下，同意小山溝城郊森林公園項目名稱變更，推動小山溝城郊森林公園由免費項目變為收費項目；對小山溝城郊森林公園未經驗收即向公衆開放的行為沒有制止，負有主要領導責任。給予其留黨察看二年，政務撤職處分，降為一級科員。

（16）韓永斌（曾用名韓勇斌），現任山西恒誠房地産開發有限公司辦公室法務，2009年6月至2016年2月，擔任太原市迎澤區林業局副局長期間，主要分管林政執法等工作，對小山溝城郊森林公園綠化和遊樂設施建設同步進行的行為未進行制止；對2013年至2015年期間景區違法占用、毀壞林地的行為查處不力，負有重要領導責任。給予其黨内嚴重警告處分。

（17）史哲，現任太原市迎澤區文廟街道退役軍人服務保障站站長，2010年5月至2019年5月，擔任太原市迎澤區林業局綜合辦公室主任，承擔林業行政執法職責。期間，對台骀山景區2013年至2018年違法占用、毀壞林地的行為查處不力，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

（18）高峰，2019年6月至今，擔任太原市迎澤區林業局綜合辦公室主任期間，履行林業行政執法職責不力，對台骀山景區2019、2020年違法占用、毀壞林地的行為查處不力，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

原國土資源部門（3人）

（19）李斌魁，現已退休，2009年8月至2020年4月，擔任太原市迎澤區自然資源局（太原市原國土資源局迎澤分局）黨組書記、局長期間，對台骀山景區違法占地、違法建設行為監管執法不到位，存在以罰代管的問題，負有重要領導責任。給予其黨内嚴重警告處分。

（20）孫中建，現任太原市迎澤區自然資源局黨組成員、局長，2015年12月至2020年4月，擔任太原市迎澤區自然資源局（太原市原國土資源局迎澤分局）黨組成員、副局長期間，對台骀山景區違法占地、違法建設行為監管執法不到位，存在以罰代管的問題，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（21）裴蘭榮，2013年6月至今，擔任太原市國土資源執法監察支隊支隊長期間，對迎澤區自然資源局監管執法不到位，存在以罰代管的問題失管失察，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

城鄉管理部門（2人）

（22）劉俊剛，現任太原市迎澤區财政局黨組書記，2016年11月至2021年2月，擔任太原市迎澤區城鄉管理工委書記、城鄉管理局局長期間，對台骀山景區違法建設行為未制止未查處，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

（23）陳瑞宏，現任太原市迎澤區城市管理局四級調研員，2010年3月至2016年11月，擔任太原市迎澤區城市管理局黨委副書記、局長期間，對台骀山景區違法建設行為未制止未查處，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

太原市迎澤區郝莊鎮（4人）

（24）暢耀宗，現任太原市迎澤區住房和城鄉建設工委書記、區城改辦主任，2012年8月至2016年3月，擔任太原市迎澤區文體廣電新聞出版局黨組書記、局長期間，将不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦為國家4A級旅遊景區；2016年3月至今，擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委書記期間，履行屬地管理職責不到位，對台骀山景區違法占地、違法建設行為和存在重大安全生産隐患問題失管失察，負有主要領導責任。給予其撤銷黨内職務處分、政務撤職處分，降為四級主任科員。

（25）董澍，2005年3月至今，先後擔任太原市迎澤區郝莊鎮副鎮長、鎮長期間，履行屬地管理責任不到位，對台骀山景區違法占地、違法建設行為和存在重大安全生産隐患問題失管失察，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（26）張福紅，現任鄉鎮副科級幹部，2016年5月至2021年2月擔任太原市迎澤區郝莊鎮副鎮長，分管安全工作期間，履行安全生産屬地管理職責不力，對台骀山景區安全生産隐患排查整治工作履職不到位，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（27）宋志強，現任太原市迎澤區郝莊鎮便民服務中心主任，2017年2月至2019年5月，擔任太原市迎澤區郝莊鎮安全辦主任期間，對台骀山景區安全生産隐患排查整改落實不到位，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

太原市迎澤區（4人）

太原市迎澤區區委（1人）

（28）李慧，2016年5月至今，擔任太原市迎澤區代區長、區長、區委書記、區安全生産委員會主任期間，作為全區安全生産第一責任人，貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于安全生産的決策部署不力，未按要求建立旅遊景區綜合協調機制，對台骀山景區違法占地、違法建設行為和存在重大安全生産隐患問題失管失察，對職能部門履職不力行為失于監管，負有重要領導責任。給予其黨内警告處分。

太原市迎澤區政府（3人）

（29）劉愛國，2020年3月至今，擔任太原市迎澤區委常委、副區長，分管安全工作期間，對台骀山景區安全生産隐患排查工作督促指導不力，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（30）楊永生，擔任太原市迎澤區副區長，2016年5月至2018年2月、2020年5月至今分管文化和旅遊工作期間，未建立旅遊産業發展領導協調機制和旅遊安全綜合監管機制，對台骀山景區存在安全生産隐患問題失管失察，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（31）趙學軍，2020年1月至今，擔任太原市迎澤區委副書記、區政府黨組書記、副區長、代區長、區長、區安全生産委員會主任期間，對台骀山景區存在重大安全生産隐患問題失管失察，負有重要領導責任。給予其政務警告處分。

太原市（2人）

（32）賈津生，現任太原市委巡察組正處級巡察專員，2006年6月至2016年5月，擔任太原市迎澤區副區長，分管林業工作期間，對小山溝城郊森林公園違規同步建設綠化和遊樂設施、違法占用林地建設、未經驗收向公衆開放的行為失管失察；2015年9月，在無政策依據的情況下，主持區政府會議同意小山溝城郊森林公園項目名稱變更，推動小山溝城郊森林公園由免費項目變為收費項目，負有重要領導責任。給予其黨内嚴重警告處分。

（33）馮原平，現任太原市人大常委會副主任，2013年6月至2016年7月，擔任太原市迎澤區代區長、區長期間，對小山溝城郊森林公園項目違法占地、違法建設的問題和存在重大安全生産隐患問題失管失察。2016年7月至2020年1月，擔任迎澤區區委書記期間，未能壓實部門、屬地監管責任，對職能部門、郝莊鎮政府查處台骀山景區違法行為不力問題失于監管，負有重要領導責任。給予其黨内警告處分。

需要問責的其他人員（2人）

（34）賈立新，2016年11月至今，擔任太原市迎澤區安監局黨組書記、局長，區應急管理局黨委書記、局長期間，對2017年台骀山景區停業整頓後未經批準擅自恢複營業情況失管失察，負有重要領導責任。給予其政務記大過處分。

（35）任慧軍，現任太原市迎澤區市容環衛迎澤大隊隊長，2012年10月至2019年3月，擔任太原市迎澤區安全生産監督管理局副局長期間，對2017年台骀山景區停業整頓後未經批準擅自恢複營業情況失管失察，負有重要領導責任。給予其政務記過處分。

組織處理3人

（36）孫仁剛，現任鄉鎮副科級幹部，在2012年8月至2016年5月擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委委員、副鎮長，分管安全生産工作期間，履行屬地監管職責不力，對台骀山景區違法占地、違法建設的日常監督管理不到位，對景區安全生産隐患排查治理不力。對其誡勉談話。

（37）劉豐，現任太原市迎澤區民政局黨組書記、局長，2012年7月至2016年4月，擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委副書記、鎮長期間，履行屬地監管職責不力，對台骀山景區存在的安全生産隐患失管失察。對其誡勉談話。

（38）闫俊力，現任太原市迎澤區黨組成員、副區長，2014年2月至2020年4月，擔任太原市城鄉管理行政執法局迎澤區分局局長期間，對台骀山景區違法建設行為未制止未查處。對其進行嚴肅批評，責令作出書面檢查，并在一定範圍内通報。

（二）對台骀山遊樂園公司的處理建議

依照《生産安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，由太原市行政審批服務管理局吊銷台骀山遊樂園公司《營業執照》；依照《安全生産法》第一百零九條規定，責成太原市應急管理局對發生重大生産安全事故的台骀山遊樂園公司處以罰款；依照《安全生産法》第九十一條規定，韓國林、韓偉終身不得擔任本行業生産經營單位的主要負責人；依照《旅遊景區質量等級管理辦法》第二十五條規定，責成山西省旅遊景區質量等級評定委員會對“太原市迎澤區台骀山滑世界景區”予以取消質量等級處理。

（三）其他建議

責成太原市委、市政府向省委、省政府作出深刻書面檢查，責成迎澤區委、區政府向太原市委、市政府作出深刻書面檢查，認真總結和汲取事故教訓，進一步加強和改進安全生産工作。

八、事故主要教訓

（一）沒有正确處理安全與發展的關系。太原市和迎澤區對安全生産工作的重要性認識不足，片面追求經濟社會發展，對招商引資項目實行“先上車、後買票”。台骀山遊樂園作為迎澤區重點引進項目，各級政府及相關部門應當依法予以大力支持，但因服務管理沒有跟上，在沒有辦理規劃、用地、建設、消防等相關手續的情況下，“一路綠燈”使不具備安全條件的景區對外開放營業，甚至被推薦評定為國家4A級旅遊景區。太原市和迎澤區貫徹落實安全生産方針政策、法律法規和重大決策部署不到位，一些領導到台骀山遊樂園調研檢查工作時，鼓勁加油多，查找問題少，甚至相關部門多次提請政府對台骀山遊樂園違法占地建設進行查處，也未引起高度重視，對相關部門未依法有效監管問題失管失察，緻使台骀山遊樂園“先天不足”，埋下重大安全隐患。

（二）涉事企業建設運營管理極其混亂。台骀山遊樂園公司無視國家法律法規和政策規定，在未取得有關部門行政審批手續的情況下，進行違法占地、建設等活動。在遊樂場館建設中沒有使用正規的設計、施工、監理、驗收單位進行建設，緻使電氣線路敷設、接地短路保護和逃生通道、安全出口的設置等不符合安全要求，甚至人為封堵冰雕館安全出口。特别是在國家要求人員密集場所室内裝修裝飾嚴禁使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料的情況下，仍然采用上述材料作為包括冰雕館在内的大量遊樂場館的保溫材料。該企業為“家族式”企業，管理層整體素質不高，安全意識淡薄，安全管理流于形式。沒有按規定建立安全生産管理機構、配備專兼職安全管理人員、健全全員安全生産責任制；制定的規章制度、開展的安全培訓針對性和操作性不強，電力作業人員未經培訓無證上崗；安全隐患排查整治走過場，即使相關部門檢查指出一些問題，但一些重大消防安全隐患始終沒有整改，更未舉一反三進行全面排查治理。

（三）有關部門審批監管不負責任。太原市、迎澤區有關部門未認真落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生産經營必須管安全”的要求，在台骀山遊樂園安全監管上互相推诿扯皮，安全生産挂牌責任制懸空。台骀山遊樂園在沒有取得建設用地規劃許可、建設工程規劃許可、消防行政許可或進行備案的情況下建成運營，有關部門對此視而不見，沒有依法嚴格查處，也未将其列為消防安全重點單位，反而被确定為國家4A級旅遊景區。該公司在長達7年的建設經營活動中，有關部門層層把關、層層失守，多次到現場檢查，失之于寬、失之于軟，實際上縱容了該公司的違法行為。同時調查發現，政府對電力用戶企業安全監管缺失。

（四）隐患排查治理流于形式。近年來火災事故給人民生命财産帶來重大損失。為深刻汲取教訓，國家和省安排部署了多次消防安全專項整治，但太原市、迎澤區及其有關部門壓力傳導不夠、工作安排不實、檢查要求不嚴、責任層層衰減。迎澤區政府雖然組織開展過郝莊地區彩鋼闆建築消防安全隐患專項整治，卻未将台骀山遊樂園納入整治範圍；有關單位和部門在執法檢查中，填寫的執法檢查文書與實際存在的問題嚴重不符。“10·1”事故發生後，經事故調查組責成迎澤區政府對該景區21個場館進行專項檢查，發現仍有13處場館采用了聚氨酯作保溫材料。

九、事故防範措施建議

（一）牢固樹立安全發展理念，健全安全生産責任體系。各級黨委政府特别是太原市要迅速組織黨政領導幹部、部門監管人員及企業負責人，深入學習貫徹關于安全生産重要論述和視察我省時強調的“加強安全生産監管，強化風險防控，牢牢守住安全生産底線”重要指示，以及針對我省近期發生的重大事故作出的重要批示精神，進一步樹牢安全發展理念，強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，以鐵的擔當盡責、鐵的手腕治患、鐵的心腸問責、鐵的辦法治本，堅決杜絕重特大生産安全事故。适時組織開展安全生産專項巡查。各級黨政領導幹部每月都要抽出一定時間深入基層企業檢查指導安全生産工作，要堅決防止作秀留痕走過場，切實推動地方黨政領導幹部安全生産責任制落到實處。要建立“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生産經營必須管安全”實施細則，進一步厘清各行業領域安全監管責任和邊界，特别是要明确旅遊景區以及企業用電安全的監管部門。要建立健全安全生産分級分類監管辦法，全面推行主要負責人安全生産履職盡責承諾制度，推動企業主體責任落實。

（二）完善行政審批聯動機制，加強安全生産源頭管控。各級政府要堅持監管與服務并重原則，從規劃用地、立項備案、環境評價、建設施工、消防驗收、供電供水等多個環節，建立多部門聯審聯批機制，形成齊抓共管合力，提高行政審批效率。要建立健全部門信息共享機制，對行政審批事項及日常監管中發現的問題，要及時互通情況。對未取得合法手續以及存在重大違法行為的，必須依法予以查處，并可以采取通知有關單位停止供電供水等措施，從源頭上遏制非法違法生産經營建設行為。

（三）深入開展旅遊景區專項整治，徹底排查治理安全隐患。各級黨委政府特别是太原市及迎澤區要深刻汲取台骀山遊樂園“10·1”重大火災事故教訓，立即組織開展各行業領域安全生産風險隐患排查治理專項行動。要把國家A級景區旅遊安全納入安全生産三年專項行動，做到同部署、同落實、同考核。各級旅遊行業管理部門要牽頭組織有關部門，開展聯合執法，對景區的規劃、用地、建築物、特種設備、消防設施設備等進行全面細緻的排查整治。對違規使用聚氨酯、聚苯乙烯等各類易燃可燃材料、疏散通道和安全出口不通暢等問題的要責令企業立即停産停業整頓，徹底消除重大安全隐患；對存在重大安全隐患且拒不執行監管指令的，要堅決納入聯合懲戒對象；對不符合消防安全條件的景區，在限期改正消除隐患之前，不得評定為A級景區，已經被評定為A級旅遊景區要取消質量等級；對旅遊景區要全部落實安全生産挂牌責任，明确挂牌責任單位和具體責任人。

（四）抓住企業“關鍵少數”，壓實安全生産主體責任。各級各部門要緊緊抓住企業法定代表人、董事長、總經理、實際控制人這個關鍵，督促企業主要負責人組織開展“零事故”單位創建活動，細化标準内容、加強監督考核，對發生事故的要依法予以嚴肅查處，強化警示教育作用，推動落實企業安全生産主體責任。旅遊行業管理部門要立即組織開展旅遊景區主要負責人安全培訓和考核，全面提升其安全意識和能力素質。

（五）廣泛開展宣傳教育，不斷增強安全防範意識和自救互救能力。要突出抓好安全生産宣傳教育工作，并将其納入各級各部門安全生産和消防工作目标責任考核體系，紮實開展安全生産“進企業、進農村、進社區、進學校、進家庭”活動，全面提升社會參與能力、全民安全素質和社會整體安全水平。特别是太原市、迎澤區及旅遊行業管理部門要認真汲取事故教訓，組織開展現場警示教育，以案說法、現身說法，用身邊事教育身邊人，進一步強化屬地黨委政府及部門和有關企業法律意識、責任意識和安全意識。要督促旅遊景區等人員密集場所切實加強安全生産教育培訓，開展應急救援演練，強化從業人員安全意識、崗位技能和自救互救能力；要充分利用傳統媒體和新媒體，大力宣傳普及消防安全知識和自救逃生常識，全面提高社會公衆安全素質。

來源：山西省應急管理廳

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