張欣欣 教授

記者問：乙型肝炎“大三陽”和“小三陽有什麼區别？

張欣欣 教授答：我們知道這兩種乙型肝炎在臨床上都是比較常見的，那麼它有哪些區别呢？

首先，他們的發病機制不同。e抗原陽性慢乙肝，e抗原在慢性乙肝發病過程當中，起到了一個很重要的作用，可以導緻免疫耐受的情況。e抗原由乙型肝炎病毒前C/C基因編碼合成的，是一個分泌性的蛋白，在緻病的過程當中，它可以對宿主的免疫應答産生一個抑制的弱化作用。所以這兩種類型的乙肝，在整個的發病機制上是不一樣的。

第二點在臨床特點上不一樣。慢性乙型肝炎病毒感染的過程當中，它可以分成幾個階段，包括免疫耐受、免疫激活和免疫清除，還有一個低複制水平期和一個HBV的再激活。那麼e抗原陽性的慢乙肝差不多相當于一個免疫清除的階段，而e抗原陰性的慢乙肝相當于HBV再激活的狀态。這兩種類型的肝炎，在表面抗原、DNA的載量，ALT的水平以及組織學的變化上也是不一樣的，除了e抗原狀态不一樣，這些情況也是不一樣的，有其各自的臨床特點。

第三點不同就是病毒特征不同。e抗原陰性的慢乙肝，它是有一種特殊類型的乙肝病毒導緻的，是不能産生抗原的，或者不能表達e抗原的，是這樣的一種病毒突變株導緻的。而e抗原陽性的慢乙肝，除了在臨床上的特點不同以外，它的病毒特征其實相差也是比較大的。包括幹細胞裡面的ccc DNA和血液裡面的HBV DNA的載量也是陽性的患者要顯著高于陰性的患者。

第四個不同就是對治療的應答不同。目前很多研究發現抗病毒治療以後，特别是核苷（酸）類的藥物治療了以後，在HBV DNA陰轉和ALT的複常上都是e抗原陽性的慢乙肝明顯的低于e抗原陰性的慢乙肝。

記者問：乙型肝炎“大三陽”和“小三陽患者在治療有什麼區别？

張欣欣 教授答：通過核苷或者核苷酸類似物的治療，初治患者和經治患者效果也是有差别的

就表面抗原的消失來說，對初治患者，e抗原陽性的慢乙肝會顯著高于e抗原陰性的慢乙肝。這在很多的研究當中，包括美國的和歐洲的都發現這樣一個現象。但是如果對于核苷（酸）藥物經治的患者情況卻不是這樣，對于經治的患者往往是e抗原陰性的患者的表面抗體的陰轉上會有一個較大的比例。原因可能是因為經治患者通過核苷酸藥物的長期治療，病毒載量已經降低到相當低的水平，包括表面抗原也是比較低的水平，相比于陽性患者來說，陰性患者這兩個都是比較低的狀态，這樣的情況使得在給予後續的幹擾素的治療會獲得不同的應答效果，而這個時候往往是e抗原陰性的慢乙肝，表面抗原的消失機會更大，也就是我們說的臨床治愈。

因此也是根據這兩種類型的慢乙肝的不同，指南上給出的療程也是不一樣的。

如果沒有肝硬化，e抗原陽性的患者在治療一年以後，如果e抗原血清轉換，那麼再至少鞏固三年才能考慮停藥，當然如果是延長治療可以減少複發，但是如果e抗原初始治療階段是陰性的患者，那麼他的治療的時間就要延長，一般是要求到表面抗原消失以後才能停藥，這個也是根據它的臨床特點，不同指南給出的療程的意見也是不一樣的，包括治療方案的調整也是不一樣的。

因此剛才我跟大家一起讨論的就是有關e抗原陽性的慢乙肝和e抗原陰性的慢乙肝，它們之間的差别，從發病機制、病毒學特征、臨床特征和治療應答的不同，給到的提示就是我們在抗病毒治療過程當中，藥物的選擇、療程的确定和治療開始的時間，要根據這些不同的情況和特點來選擇，這樣才能最大的程度上達到臨床治愈的效果。

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