心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌損傷最敏感的生物标志物，且是臨床疑似ACS患者診斷和鑒别診斷時最重要的生物标志物。在第十三屆東方心髒病學會議（OCC 2019）上，複旦大學附屬中山醫院潘柏申教授以《心肌肌鈣蛋白檢測在ACS診斷中的應用進展》為題作了精彩報告。

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超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）定義

hs-cTn中的hs代表着high sensitivity，同樣是檢測cTnI或cTnT，但hs-cTn使用更強親和力的cTn抗體，靈敏度更高，有助于探查既往易被漏診的微小心肌損傷，更早期診斷急性心肌梗死（AMI），更合理篩查心血管事件高危患者，優化臨床治療決策與預後評估。

目前對于hs-cTn的定義需要滿足2個條件：（1）正常人群的第99百分位值處的變異系數＜10%；（2）在健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50%（最佳狀态＞50%）。hs-cTn主要強調了準确性和敏感性兩方面。

表1 hs-cTn判定标準

完整全面理解和應用hs-cTn需要檢驗人員、急診醫生、心血管醫生、護理人員等共同準備。

檢驗部門應用hs-cTn

分析考慮選用合适的分析檢測平台，可依據一些重要的技術參數：

Limit of blank（LoB） 檢測空白下限；

Limit of detection（LoD） 檢測下限；

Limit of quantitation（LoQ） 定量檢測下限；

Coefficient of variation（CV） 變異系數；

99th percentile clinical decision values 第99百分位值。

表2 各技術參數測定分析特征比較

還要準備回答臨床常見的問題，比如hs-cTn為什麼更靈敏？如何判斷是否為hs-cTn？同一醫療單位内是否可以同時采用多種檢測方法？如何控制hs-cTn的檢測質量？hs-cTn檢測标本類型？等等。

此外，還應注意cTn檢測時間要求：全球各學術組織的臨床指南都要求cTn的急診檢測周期＜1h，醫學檢測部門應努力達到＜1h，滿足臨床需求。若難以達到這一要求，應考慮采用POCT方式急診檢測cTn。雖然采用POCT方式檢測cTn有助于縮短檢測周期，但相比較于大中型免疫分析儀器，大部分POCT檢測cTn方法的敏感性仍顯不足。對于cTn已有低濃度水平增高的部分病例，POCT方式可能檢測不出（低于POCT的檢測下限），因此，POCT檢測cTn的結果具有一定局限性，并不被國内外專家提倡。

圖1 POCT方式檢測cTn範圍示意圖

急診應用hs-cTn

hs-cTn異常是AMI的主要診斷依據，其變化對于确認急性心肌損傷非常重要：

➤ 連續監測hs-cTn時觀察絕對值變化價值高；

➤ 判斷絕對值變化建議第99百分位值的50%~80%；

➤ 慢性心肌損傷時連續監測hs-cTn更有意義。

據統計，在急診胸痛患者中，最終診斷為AMI的患者約占5%~20%。快速診斷步驟（ADP）有助于快速診斷/除外ACS。ADP需要高敏感性和高特異性，考慮除外ACS患者的安全。

三類ADPs：

➤ ADPs中含危險積分或30天心髒事件發生率；

➤ 快速排除策略——主要依據hs-cTn的cut-off值和絕對值變化；

➤ 以上的結合，更為推薦。

表3 hs-cTn快速診斷排除的cut-off值

圖2 帕克蘭醫院關于hs-cTn的快速診斷步驟，采用了兩種結合方法

依據hs-cTn的診斷策略：

➤ 連續檢測hs-cTn，觀察變化；

➤ 結合臨床情況（ECG，病史）；

➤ 單次檢測hs-cTn排除AMI，采用LoD為判斷值時NPV高（建議用于發病＞3h的患者）；

➤ 與預示風險的ADPs聯合應用更有價值。

表4 ADPs聯合應用hs-cTn檢測

目前的證據支持連續檢測hs-cTn（0h及1-，2-，or3-h）聯合應用ADPs，快速除外ACS：

➤ 發病＞3h，0/1h ADP具有高敏感性和高特異性；

➤ 發病＞3h的低風險患者，hs-cTn未增高（＜LoD），可采用單次檢測方式；

➤ 發病＜3h需采用連續檢測hs-cTn的方式。

圖3 馬薩諸塞州綜合醫院也采用了兩者結合的方法，并使用了HEART評分進行決策

建議采用性别不同的第99百分位值（參考區間上限），提示連續兩次檢測hs-cTn的變化是否有意義。

臨床應用hs-cTn

cTn異常并不能代表AMI。cTn異常的原因有多種，應根據臨床情況進行鑒别。

表5 可引起cTn增高的部分疾病

總之，應用hs-cTn的教育培訓涉及所有相關醫務人員，既要了解hs-cTn檢測方法相關的知識，還要了解臨床應用hs-cTn檢測的策略，并清除了解hs-cTn檢測結果解釋的知識。

醫脈通-OCC2019專題

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