多大的腎結石需要手術？---一位朋友與醫生的"讨價還價"

最近，有一位朋友找到我，說要跟我咨詢一些醫學問題。這種狀況對于每一個有醫學背景的人而言，應該都是常态，盡管有些時候别人問的問題并非是我們本專業的。這不，這位朋友問到我的還就真不是内科的問題，而是一種非常常見的外科疾病---腎結石。

他的病史和病情都非常明确，結石體質，既往有多次腎結石的發作史，最近幾天腰部酸痛，偶爾發生絞痛，并伴随有惡心和血尿，這應該是比較典型的腎結石發作表現。因為是"老病号"了，一開始，他選擇自己到離家不遠的一家普通綜合醫院做一些"常規"處理，包括：開了一些口服鎮痛藥，打了幾針輸尿管解痙針，外加自己多喝水還蹦蹦跳跳……可是，跟以往不同，治療了幾天，這一次疼痛沒有緩解下來。沒轍，實在是晚上疼得受不了，所以他鐵下心來，決定找一家三甲教學醫院挂上泌尿外科的專家号，下決心這次要把這個問題給好好解決一下。

專家号難挂，而且往往等待的時間遠遠超過看診的時間，跟專家的第一次見面，他收獲了幾張檢查單，腎功能的、B超的、CT的……教學醫院的檢查處排隊的人比診室外的還要多，一個CT平掃最快也要第二天才能預約上。就這樣，等拿到全部檢查結果時，已經是初診後的第三天。盡管腎功能都正常，但無論CT還是B超都顯示雙側腎髒多發結石，左腎最大的一個結石直徑大小1.7cm，右腎最大的一個結石直徑大小1.3cm，都位于腎盂當中。

在他打算拿着這些結果再去找這位專家明确最終的治療方案以前，他撥通了我的電話，把上面的情況告訴了我。作為一個腎結石的"老病号"，他其實非常清楚結石的治療大概有哪些手段，最基本的就是藥物治療，但試過了沒啥用；再就是體外超聲波碎石和手術治療。當然，一想到"手術"，絕大部分人都會有天然的恐懼感，畢竟誰都不想在身上"開口子"，哪怕是微創手術"開的小口子"。所以，他找我的目的是希望能夠從專業角度幫他判斷一下，以他目前的病情，大概率是需要采取哪種治療方式，他也希望提前有個心理準備。

如今的臨床醫學，早已經不是某一兩位"大專家"可以"一言九鼎"了，循證醫學已經成為絕大部分醫學專業人士的共識。所謂"循證"，就是遵循臨床證據，也就是遵循臨床研究數據所總結出的結論，而非某些"個人"的經驗！對于某一種具體的疾病，從診斷到治療的最新、最高質量的臨床證據可以被總結為該疾病的診療指南或專家共識，而這些指南和共識則是在臨床診療過程中絕大部分醫生都要去共同遵循的。而這些，就是我作為一個非泌尿外科專業的人可以對泌尿外科相關問題作出大緻判斷的理論基礎。

直觀來看，我朋友的問題其實很簡單：他的腎結石是否需要手術？而把這個問題做一個專業的轉化之後，可以翻譯為：腎結石體外碎石治療的适應症是什麼？腎結石手術取石治療的适應症是什麼？他目前的病情，到底在哪一個治療方案的适應症當中？

盡管尿路結石領域可以參考的國内指南和專家共識并不多，但我依然找到了兩份足以回答這些問題的權威内容：《尿石症診斷治療指南（2010版）》和2018年發布的《體外沖擊波碎石治療上尿路結石安全共識》。

根據《尿石症診斷治療指南（2010版）》中所提及的腎結石治療方案，體外沖擊波碎石術是直徑在2cm以内的腎結石的标準治療方案，也是首選治療方法。

而目前的手術取石并非采取開放式手術的方式，而是主要使用微創的經皮腎鏡取石術。這種微創手術主要适用于直徑超過2cm以上的腎結石，或經體外沖擊波碎石失敗的。

盡管2018版《體外沖擊波碎石治療上尿路結石安全共識》的發布與2010版的《尿石症診斷治療指南》相隔了8年，但其對體外沖擊波碎石的适應症仍然作了相似的推薦，即：體外沖擊波碎石治療是直徑小于2cm的腎盂結石的首選治療方案。

至此，我向他轉述了上面提到的内容，根據他目前的病情，雙側腎盂結石，大小均在直徑2cm以内。因此，首選的方案應該是體外沖擊波碎石。

第二天上午，他拿着前面的結果去找專家複診，專家幾乎就看了幾眼，轉而告訴他："你的結石不小，兩側都有，無法自己排出去了，來做手術吧。"如果沒有我前面幫他檢索的信息做支撐，他可能就真的以為情況嚴重到必須手術。而此時的他鼓起了勇氣，反問到專家："我在尿路結石的指南和共識裡面看到，一般直徑2cm以上的結石才比較推薦手術，2cm以内是不是可以先采取體外沖擊波碎石呢？”專家聽了他說的，并無糾正他的意思，而是轉而回答他："嗯，你的情況也确實可以先體外沖擊波碎石治療，但是，目前我們醫院的泌尿外科已經幾乎不怎麼開展體外沖擊波碎石了，有這方面開展的比較好的醫院，建議你可以去那邊做這個治療。"盡管對于專家最後的回答他還是有一絲“不爽”，但他依然為自己争取到了自己期望的治療方案而感到安心。

事後，我跟他開玩笑道："你真牛，都開始跟教學醫院的教授讨價還價起來。"而他告訴我，這次的"讨價還價"讓他體會最深的其實是能夠跟醫生站在一個頻道上面進行"對等"溝通的感覺。這種感覺是一種自己能夠真正參與到與自己的健康相關的醫療行為中，并在這些醫療行為中體現出自己意願的"參與感"；而不是像學生面對老師那樣，被一味地"灌輸"和"被動"地接受。

作為醫生，我很理解當遇到這樣的患者時，多少會感到有些"頭痛"或是"無奈"，特别是對于一些自尊心和權威感很強的專家而言，可能會覺得這種行為無異于挑戰自己的專業水平。但就我朋友的這個案例來說，醫生的選擇也并沒有問題，因為，在2010版的指南當中對于2cm以内的結石也是有推薦使用經皮腎鏡的治療方法的，隻不過更優先推薦體外沖擊波碎石而已。但是，結合我朋友的長期病史和結石體質，或許這位專家的判斷是經皮腎鏡的手術更能夠一勞永逸的解決問題，而體外沖擊波碎石一旦失敗，依然要回頭來做手術，不如幹脆一些。并且，現實狀況是，大型教學醫院确實慢慢在淘汰一些普通的治療手段，而将主要的醫療資源集中于高端的技術，這樣更加體現教學醫院解決疑難雜症的分級診療的定位。所以，在這種級别的醫院當中，體外沖擊波碎石會做的越來越少，這樣的治療方案會更多地放到更基層一些的醫療機構當中去完成，這也是符合醫療改革定位的。對于患者而言，并不應該得了什麼病都隻想着往最大的醫院跑，不同的醫院應該有不同的分工。

盡管，我開玩笑似的說我朋友在跟專家"讨價還價"，事實上，我認為這件小事其實是大衆對于"醫患共同決策"的需求的一種體現。醫患共同決策，這是一個"以病人為中心"的醫療決策理念。以這件事情為例，我更認為是：專家給出了教學醫院的治療方案；而患者有自己的治療方案選擇傾向性，并且是基于科學依據的；最終，專家認可了患者自己的臨床決策，進而推薦其到更為适合的醫療機構當中完成治療。

醫患共同決策看似美好，但在中國很難全面實現，因為，醫學科普這件事情面臨巨大的挑戰。醫患共同決策的一個重要基礎是患者有能力正确地獲取"靠譜"的醫學信息，否則，一開口就是那些根本沒有任何依據的"奇門妙方"、"僞科學"和"醫學謠言"，這無異于浪費醫生的時間。也正是因為有太多的患者，一開口說出來的東西就完全"不靠譜"，因此，醫生們才習慣了做強硬的"大家長"。

《健康中國2030》當中一個重要的工作目标就是健康和疾病科普的普及，國家看到了這件事情的重要性，我們也有責任和義務積極響應。"家有好醫"的所有相關内容均秉持着循證的原則，提供給廣大朋友們的信息均是有臨床證據可依的，"自我健康管理"以及"醫患共同決策"是我們服務于大家的重要目标和理念！

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