一位朋友因高血脂口服阿托伐他汀20mg,服用一段時間後複查血脂，低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯均高達10mmol/L以上，依然屬于罹患心血管疾病的高危人群，那麼，調脂藥物方案該如何調整呢？

降膽固醇的藥物：

目前降膽固醇的藥物主要包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布和促進膽固醇清除的依洛尤單抗等PCSK9抑制劑三大類。

他汀類藥物是降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的一線藥物，主要包括普伐他汀等中等強度的他汀和阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等高強度他汀，除了他汀類藥物之外，依折麥布通過抑制膽固醇的吸收而發揮降脂作用。目前新型的降脂藥物，也就是以依洛尤單抗為代表的PCSK9抑制劑，是注射用的降低膽固醇的藥物，在三類藥物中降低LDL-C的幅度最高，但由于依洛尤單抗價格昂貴，目前降膽固醇還是以他汀為主。

降甘油三酯的藥物

貝特類藥物是降甘油三酯的一線用藥，對于甘油三酯水平高于5.65 的患者，應立即啟動貝特類藥物治療，防止急性胰腺炎的發生，貝特類藥物主要包括苯紮貝特、非諾貝特，吉非貝齊等，貝特類藥物的常見不良反應與他汀類藥物類似，包括肝毒性、肌毒性和腎毒性。

降脂方案調整

對于這位患者來說，低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平均超高的情況下，降膽固醇治療可以将阿托伐他汀更換為瑞舒伐他汀，理由為瑞舒伐他汀在降脂強度上優于阿托伐他汀，且瑞舒伐他汀屬于水溶性他汀，主要經過腎髒排洩，對肝功能影響小，如果與貝特類藥物聯用，肝毒性的發生風險更小

瑞舒伐他汀的常規劑量為5-10mg,若使用常規劑量LDL-C仍不達标，可增加劑量至20mg的高強度，但藥師不建議采用增加劑量的方案，推薦瑞舒伐他汀10mg與依折麥布等抑制膽固醇吸收的藥物聯合使用，這是因為他汀類藥物随着劑量增加，降脂效果并不成比例的增加，他汀類藥物劑量倍增，其降低LDL-C的幅度僅僅增加6%，這就是他汀的6%效應，而随着他汀劑量的增加，他汀類藥物的肝酶升高等肝髒毒性和肌肉毒性卻會相應增加，依折麥布的不良反應輕微，且多為一過性，主要表現為頭痛和消化道症狀，因此，中等劑量的他汀與依折麥布合用，可以在增強降脂作用的同時，合用導緻的肝毒性和肌毒性風險增加的可能性相對較小。

各種貝特類藥物中，非諾貝特與他汀類藥物聯合使用時對肝功能的影響最小，因此，應優選非諾貝特與瑞舒伐他汀聯合使用。

總之，他汀與貝特類藥物合用，或他汀與貝特類藥物再加依折麥布合用，都應該定期監測肝功能和肌毒性的表現，并監測LDL-C達标情況，适時調整用藥方案。#心血管健康百問百答#

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