肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率無論是在城市或鄉村、男性或女性，均居癌症死亡的首位。鑒于肺癌的疾病負擔，我國自2009年起開始啟動了農村肺癌早診早治項目，在項目點高危人群中開展低劑量螺旋計算機斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）篩查，顯著提高了當地肺癌的早期檢出率。。然而，臨床CT檢查及LDCT篩查中，大量假陽性結節的檢出仍是亟需解決的一個問題，在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結節為良性，我國農村肺癌早診早治項目的假陽性率也較高。過高的假陽性可能導緻過度診斷、過度治療、醫療資源的浪費及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對肺部結節進行鑒别診斷，快速明确其良惡性，盡早切除惡性結節，同時避免不必要的過度治療，是肺部結節診斷治療的關鍵，國外多個組織也制定了肺部結節處理指南。中國肺癌早診早治專家組結合國内外最新的肺結節處理指南及在我國臨床及人群篩查的實踐，經過充分讨論，制定了《中國肺部結節分類、診斷與治療指南（2016年版）》。

1 肺結節的定義及分類

肺結節（pulmonary nodule, PN）是指肺内直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規則形病竈，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病竈。不同密度的肺結節，其惡性概率不同，依據結節密度将肺結節分為三類：實性結節（solid nodule）、部分實性結節（part-solid nodule）和磨玻璃密度結節（groundglass nodule, GGN）。其中，部分實性結節的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結節及實性結節。

圖-1 肺結節的密度分類。A：磨玻璃結節；B：部分實性結節；C：實性結節。

2 肺部結節的肺癌風險評估處理策略

（一）肺實性結節

（1）肺癌高危結節

标準：直徑≥15 mm或表現出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15 mm之間的肺實性結節。

處理策略：肺癌高危結節均應由胸外科、腫瘤内科、呼吸科和影像醫學科醫師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強掃描、正電子發射（positron emission, PET）-CT掃描，經皮肺穿刺活檢）明确診斷，以及采取什麼方法進行治療。對于高度懷疑為惡性者且适合于外科手術治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個月後複查，結節增大或無變化者，由多學科會診，決定是否進入臨床治療；結節縮小可在2年内進行随訪（圖2）。

（2）肺癌中危結節

标準：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實性結節。

處理策略：應在3個月後進行随訪觀察其生長特性，發現結節生長納入高危結節處理，無生長性則繼續随訪2年（圖3）。

（3）肺癌低危結節

标準：直徑<5mm的實性結節

處理策略：肺癌低危結節建議1年後随訪，發現生長則納入高危結節處理，無生長行年度随訪（圖2）。

（4）CT随訪過程中的新發結節

根據其直徑大小進行進一步處理，高危結節處理同基線掃描，鑒于新發結節的惡性可能性相對較大，其随訪頻率較基線掃描結節高（圖3）。

（二）肺部分實性結節的風險評估及處理策略

鑒于部分實性結節的惡性概率在三種結節中最高，因此其肺癌風險度評價标準不同。

（1） 直徑>8 mm的部分實性結節定義為高危結節，應由胸外科、腫瘤内科、呼吸科和影像醫學科醫師集體會診，決定是否需要進行進一步檢查（結節薄層三維重建CT掃描，薄層增強CT掃描，經皮肺穿刺活檢）明确診斷、手術切除或3個月後進行CT複查。若結節3個月後沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。若結節縮小，建議6個月、12個月和24個月持續CT監測，無變化者建議長期年度CT複查，随訪時間不小于3年。

（2） 直徑&le;8 mm的部分實性結節定義為中危結節，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續薄層CT掃描，并作結節的薄層三維重建。如果結節具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續長期CT随訪，随訪時間不小于3年。

（三）肺磨玻璃密度結節的風險評估及處理策略

（1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結節定義為中危結節

建議3個月、6個月、12個月和24個月持續CT檢測，結節具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續長期CT随訪，随訪時間不小于3年。

（2）直徑<5 mm的純磨玻璃密度結節定義為低危結節

建議年度CT複查觀察生長性。結節具有生長性建議手術，無變化或縮小建議繼續長期CT随訪，随訪時間不小于3年。

（四）多發肺結節的處理

多發肺結節的處理原則主要基于危險度最高的結節。對于多發高危險度結節，應考慮多原發肺癌的可能性，尤其是多發部分實性及亞實性結節。對此類結節，建議多學科會診。

圖-2 初次掃描實性肺結節處理流程

圖-3 年度複查肺實性結節流程圖

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