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今天談一談甲癌的另一病理類型——濾泡狀癌。對于濾泡癌唯一的診斷标準是包膜侵犯和脈管侵犯，其中之一足以診斷惡性。濾泡癌與乳頭狀癌相比，濾泡癌特征性地通過血供播散到遠處。就診時約有10%可見遠處轉移，許多患者是在随訪期間出現遠處轉移。最常見的腫瘤轉移部位是骨和肺，而腦、肝、腎、皮膚及其他器官較少累及。

據報道，出現淋巴結轉移的比例在常見類型濾泡癌為3%~20%，嗜酸細胞性濾泡癌為0~56%。不過似乎大部分較早關于淋巴結轉移腫瘤的報道實際上都是濾泡亞型乳頭狀癌。

同樣是乳頭狀癌，為啥你的就易發生轉移？病理亞型決定不同預後

包膜侵犯表現為腫瘤細胞穿透包膜全層。在較晚期的病例，腫瘤穿透包膜進入甲狀腺實質，常呈覃樣或鈎狀。因為在腫瘤的浸潤性邊界常形成一層或多層繼發性纖維化，腫瘤細胞與正常甲狀腺實質直接相連罕見。當切面不在腫瘤穿透包膜的同一平面時，腫瘤擴散可能表現為鄰近包膜的衛星結節。深切常見到該結節穿透包膜與腫瘤的主要部分相連。在廣泛浸潤的腫瘤中，原來的包膜可能被腫瘤廣泛破壞而難以辨認。

血管侵犯是指腫瘤直接侵犯入血管腔或腫瘤聚集于管腔内。受累的血管必須是位于包膜内或者剛超出包膜，而不是位于腫瘤結節本身内部的血管。血管必須具有明确的襯覆内皮細胞的血管壁。如果腫瘤擴展直接進入管腔，應該形成息肉狀腫物突入管腔，而不是僅輕度凸起于管腔。管腔内的細胞團塊從組織學上應該與腫瘤細胞一緻，有内皮細胞覆蓋，但不是反應性内皮細胞。而且，脈管内的腫瘤細胞團塊應附着于管壁，并被覆一層内皮細胞。查見附着于管壁及表面被覆内皮的瘤栓是無可置疑的脈管侵犯的證據。

包膜侵犯與脈管侵犯曾被認為是互不關聯的獨立事件，但通過對大量連續切片的觀察，發現除出現去分化區域外，濾泡癌作為一個罕見核分裂的惰性腫瘤，不具備低分化和未分化癌細胞的單細胞侵襲能力，沿切線方向經包膜進出瘤體的脈管是高分化濾泡癌瘤細胞突破包膜的主要路徑。2004年《WHO腫瘤分類》一書中也将一例呈鈎狀突入包膜的病竈描述為：包膜和脈管兩者的微小侵犯；反之，倘若将此病變視為單純的包膜病變，則因其尚未完全突破而不能構成診斷依據。因此，對包膜侵犯和脈管侵犯的界定似乎存在重新加以認識的必要。例如，瘤細胞團塊與包膜平行不能作為排除包膜侵犯的唯一條件，如果腫瘤細胞位于血管腔内，或免疫組織化學染色發現有内皮細胞包繞，則應視為腫瘤對包膜脈管的微小侵犯。對高度疑似病例進行連續切片，常能找到包膜和血管侵犯的診斷性依據。

找到單個的包膜或血管侵犯病竈即可作出濾泡癌的診斷。侵犯的範圍也很重要，因為這一點可用于将腫瘤進一步分類以判斷預後。濾泡癌曾被分為微小侵犯型（包裹型）及廣泛侵犯型。在此分類體系中，微小侵犯是指被完全包裹的腫瘤，僅有鏡檢可見的包膜或血管侵犯竈；而廣泛侵犯癌是廣泛侵犯的腫瘤，常有甲狀腺外侵犯。

分析文獻，特别排除掉那些濾泡亞型乳頭狀癌病例，可得出以下結論。

①傳統的兩亞型方案（即微小侵犯性和廣泛侵犯性濾泡癌）凸顯了這兩個亞型的預後方面具有顯著差異：微小侵犯性腫瘤平均複發率18%，病死率14%；廣泛侵犯性腫瘤複發率56%，病死率50%。

②對于微小侵犯性癌，僅有包膜侵犯的腫瘤較那些血管侵犯者預後稍好，尤其在前5~10年。總生存率可能并無大差别，兩組研究中分别為89%與86%，另一組分别為100%與98%。一項研究報道稱，僅有包膜侵犯的腫瘤與有血管侵犯腫瘤的腫瘤相關病死率具有顯著區别（0對34%)，但還不完全清楚此研究是僅限于那些微小侵犯性腫瘤，還是包括了廣泛侵犯性腫瘤。

③血管侵犯的範圍似乎對生存具有顯著影響。有幾項研究表明，4個或更多血管侵犯與腫瘤複發率和腫瘤相關病死率的明顯升高有相關性。

④有些研究所見提示較廣泛的包膜侵犯，如廣泛侵犯甲狀腺實質，與較高的轉移率及病死率有關。

基于上述報道的資料，

1、微小包膜侵犯的包裹性濾泡癌

系一組根據臨床表現、影像學、大體檢查不能與濾泡性腺瘤區别的包裹性腫瘤。确立診斷主要在于鏡下找到一個或數個穿透包膜的侵犯性病竈，腫瘤未明顯侵犯鄰近的甲狀腺實質，不出現血管侵犯。僅不到5%的病例有可能發生腫瘤轉移、複發以及腫瘤相關死亡。

2、廣泛包膜侵犯的包裹性濾泡癌

腫瘤全部被包裹，但巨檢可見到有限的包膜侵犯，肉眼可見的包膜侵犯為包膜斷裂，腫瘤擴展到甲狀腺實質，或表現為與主瘤相連的衛星結節。無血管侵犯。這些腫瘤轉移率、複發率、腫瘤相關病死率稍高，但總體看來仍較低。屬于侵犯性濾泡癌的中間類型。

3、血管侵犯的包裹性濾泡癌

此為可見血管侵犯的包裹性病變，累及一條或數條血管。包膜侵犯可有可無。此組腫瘤有較高的轉移、複發以及緻死的可能性。依據上述文獻數據，該腫瘤相關病死率在5%~30%。在此範圍内，随着受累血管數目的增多，病死率逐漸升高，尤其是見到4個或4個以上的血管侵犯病竈時。此組腫瘤也曾被稱為血管侵犯性巨檢包裹性濾泡癌或中等程度侵犯性濾泡癌。

4、廣泛侵犯性濾泡癌

此組腫瘤無包膜，廣泛侵犯甲狀腺實質，常侵犯甲狀腺外軟組織。此腫瘤在影像學及大體檢查中均表現為惡性。出現多處侵犯，可能見到也可能辨認不出殘留的包膜。典型者可見多處血管侵犯。主要的鑒别診斷是甲狀腺低分化癌。此組患者的複發及轉移率約為55%，病死率約為50%。由于醫師及患者意識的增強、影像學技術和外科治療的進展，此組濾泡癌在現在的臨床實踐中已經很少見到。

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