▶急性根尖周炎

急性根尖周炎多數是由牙髓炎或牙髓壞死向根尖周擴散而來，少數由外傷或咬颌創傷引起，更常見的是慢性根尖周炎的急性發作。急性根尖周炎是從根尖周牙周膜漿液性炎症到根尖周組織的化膿性炎症的一系列反應過程，臨床上将其分為急性漿液性根尖周炎與急性化膿性根尖周炎。

一、急性漿液性根尖周炎

診斷

1.症狀

(1)初期無自發痛或僅輕微鈍痛，患牙根尖部不适，有浮起感，咬緊患牙時反覺舒适。此症狀維持短暫。

(2)随病情發展，浮起感明顯，患牙咬颌時疼痛，影響進食。

(3)病情繼續發展，浮起感加重，出現自發性、持續性較局限的疼痛。

咬颌痛嚴重，不敢咬颌，患者能明确指出患牙部位。

2.檢查所見

(1)視診：患牙有齲或非齲性牙體疾患，或有充填體，或牙冠變色，根尖部牙龈可無明顯異常。

(2)探診：牙體缺損部位近髓或已穿髓，牙髓對探診無反應。牙周探診也可能有深達根尖或根分歧的牙周袋。

(3)叩診：引起患牙劇烈疼痛。

(4)扪診：根尖部位牙龈有扪痛。

(5)牙髓活力測驗：對冷、熱診和電診均無反應。

(6)X線檢查：牙體疾患或充填體近髓或及髓，根尖部根周膜正常或可能稍有增寬。

3.診斷标準

(1)主要依據：自發性、持續性疼痛；患牙有浮起感；咬颌痛重；能指明患牙位置。叩診患牙劇烈疼痛；牙髓活力測驗無反應或很遲鈍。

(2)其次可參考病史：有牙髓炎史、外傷史或牙髓治療史。患牙可有深齲壞，非齲性牙體病已近髓或穿髓，或有充填體，或牙冠變色等。

(3)X線檢查：可進一步明确診斷。

治療要點1.開髓拔髓，開放髓腔，根管内置樟腦酚棉撚引流。

2.服用抗生素及止痛藥。

3.急性症狀緩解後，及時做根管治療或牙髓塑化治療。

二、急性化膿性根尖周炎

急性化膿性根尖周炎(急性牙槽膿腫)包括慢性根尖周炎急性發作。

診斷

(一)症狀

自發性、持續性劇烈跳痛(搏動性痛)，牙齒浮起感明顯，不敢咬颌。病情發展出現面部腫脹，伴全身症狀，如乏力、發熱、大便幹燥等。

(二)檢查所見

1.患牙可見深齲或其他牙體硬組織疾患，牙體缺損處近髓或已穿髓，探診牙髓無反應。可有充填體，或牙冠變色，或有近根尖的深牙周袋等。

2.患牙對各種牙髓活力測驗均無反應。

3.因膿腫所在部位不同，臨床表現有别，通常将其分為三個階段。

(1)根尖膿腫：膿液聚集在根尖部得不到引流，疼痛劇烈。患牙浮起感加重，咬颌時感劇痛。叩診明顯疼痛( )，松動栻度，根尖部牙龈潮紅，輕度扪痛。相應颌下或颏下淋巴結可觸及，輕微觸痛。

(2)骨膜下膿腫：膿液向骨膜下引流，除牙痛外，有面部腫脹。疼痛達高峰，患者呈痛苦面容。患牙根尖區黏膜紅腫，移行溝變平，扪痛，有深部波動感，相應面部反應性水腫，颏下或颌下淋巴結腫大、壓痛。體溫升高到38.5左右，白細胞計數增多。

(3)黏膜下膿腫：膿液達黏膜下，疼痛明顯減輕，全身症狀随之緩解。

患牙叩痛( ~ )，移行溝黏膜呈半球形膨隆，扪診有明顯波動感，所屬淋巴結仍可觸及，有壓痛。體溫及白細胞計數趨于恢複。

(4)X線檢查：牙體疾患或充填體近髓或及髓，或有不完善牙髓治療影像。在急性牙槽膿腫時，根尖區可有輕度根周膜增寬，或根尖區骨硬闆模糊不清，也可能無明顯改變。若為慢性根尖周炎急性發作，根尖區可見有骨質破壞的X線透射區。

(三)診斷标準1.根據疼痛性質及程度、患牙松動、輕叩即引起明顯疼痛；牙髓活力測驗無反應可作出診斷。

2.根據患牙根尖部黏膜紅腫程度及扪診的感覺，結合伴有的全身情況，可判斷牙槽膿腫所處的階段。

3.病史和發病時間可做參考。

4.X線檢查，對确定急性牙槽膿腫是由牙髓炎發展而來還是慢性根尖周炎的急性發作有幫助。

治療要點1.開髓拔髓，根管内置樟腦酚棉撚引流。

2.膿腫形成後，同時做切開引流。

3.服用抗生素及止痛藥，給予支持療法及對症治療。

4.急性症狀緩解後，應酌情做根管治療或牙髓塑化治療。

▶慢性根尖周炎

慢性根尖周炎是指由于根管内的感染或病原刺激物長期緩慢刺激而導緻的根尖周組織的慢性炎症反應，常表現為以增生為主的炎症。當機體抵抗力下降或病原刺激增強時，可急性發作，慢性增生性為主的炎症轉為急性化膿性炎症；當機體抵抗力增強或病原刺激物減弱時，急性炎症向慢性炎症轉化，受損的根尖組織又可以不同程度的增生修複。因此慢性根尖周炎時根尖周組織的破壞與修複可反複進行。

診斷

1.症狀

(1)可無明顯自發性疼痛，但有咀嚼無力或咀嚼不适。

(2)有些患牙根尖部牙龈反複腫脹、疼痛，或牙龈有小疱，擠壓時流膿。

2.檢查所見

(1)患牙有深齲環，非齲性牙體疾病已累及牙髓，牙髓探診無感覺，或有充填體，牙冠變暗，無光澤。

(2)根尖部牙龈可能有瘘管口，少數患牙根尖相應部位皮膚有瘘管口。

(3)叩診輕微疼痛或有不适感。

(4)牙髓活力測驗無反應。

(5)X線片示患牙根尖部牙槽骨有圓形或橢圓形X線透射區。如邊界模糊不清，呈雲霧狀，此為慢性根尖膿腫；如邊界清楚，則為根尖肉芽腫；如透射區周圍有白線包繞，則為根尖囊腫。

(6)開髓後，有淡黃色清亮液體自根管内流出，顯微鏡下塗片，見有膽固醇結晶，則為囊液，可确診為根尖囊腫。

(7)大囊腫在面部可有膨隆，但黏膜皮膚顔色正常，無扪診痛，質硬，或有乒乓球感。

3.診斷标準

(1)主要依靠X線檢查，患牙根尖部牙槽骨有X線透射區，結合臨床症狀和其他檢查所見可作出診斷。

(2)患牙根尖部牙龈或皮膚有瘘管，牙髓活力試驗無反應。

(3)患牙根管内流出液體中有膽固醇結晶，可确診為根尖囊腫。

治療要點1.凡根管可以擴通的患牙均可做根管治療，前牙、後牙粗大根管或根尖孔未形成的根管及根尖孔已破壞的後牙根管必須做根管治療。

2.成年人根尖孔未破壞的後牙，尤其是對細而彎曲的根管可行塑化治療；對器械折斷或根管不通暢患牙，可先行根管電解消毒，再做塑化治療。

3.對根尖囊腫患牙，可先行根管治療，觀察2年後，如病變不縮小，可行根尖手術。

4.牙體破壞在龈下較深，大于3mm，又不宜做冠延長術者，或無咀嚼功能的患牙，或懷疑可能為病竈、影響遠隔器官健康的患牙，或不利義齒修複的患牙，均應拔除。

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