這是一位27歲的媽媽問我的問題，至今我也沒能給出讓她滿意的答案。那天晚上我值班，她在辦公室外徘徊了很久，我覺得她可能有事情要說，喊了她她才進來。剛坐好，就淚眼婆娑，“王醫生，我在網上看了很多資料，三陰性乳腺癌治療效果不好，活不了多久，可是我的寶寶還小，都沒上學，你救救我吧，我還不想死。”，她抓了我的手，她的手很涼，聽到這裡我的鼻子也好酸，我能理解她的心情。我也知道三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種預後不好的乳腺癌，但是網上的資料不建議患者多浏覽，很多信息并不正确，會誤導患者。其實這個時候再多的話語都是蒼白無力的，我握緊她的手告訴她，沒有想象中那麼糟，好好治療，劫難既然來了，躲不掉，不如面對。活着的每一天都是希望，相信我。她慢慢平靜下來了，我的心情卻久久不能平複，我無法忘掉她梨花帶雨的神情和對生命的渴望。這也是我寫這篇文章的原因。

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三陰性乳腺癌是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、以及人表皮生長因子受體2（HER-2）表達均為陰性的一類乳腺癌，目前尚無固定的治療靶點。臨床研究還發現三陰性乳腺癌有高度異質性，它還可以分為6個分型：2個基底樣相關亞型，（BL1、BL2），2個間充質亞型M和MSL，1個免疫調節亞型IM和一個管狀雄激素受體型（LAR），針對這種分型，每個亞型有它自己的生物學特性以及臨床特點，針對性選擇治療方案，是将來的一項重要工作。

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三陰性乳腺癌發病年齡早，好發于40歲以下的女性，占所有的乳腺癌15-20%左右。細胞分化差，具有高度的侵襲性，容易轉移，一旦發生内髒轉移預後不良。術後2-3年易複發，第三年複發風險最高，無病生存期短，整體生存率較差，複發後中位無病生存期1-2年，如果發生轉移時間将更短，目前的治療主要是化療，尚無發現明确的靶點，無批準的靶向藥可以治療，最讓人郁悶的是腫瘤異質性高，容易産生耐藥，一旦耐藥預後又會變差。這些特點讓人對三陰性乳腺癌望而生畏，也讓醫生非常頭疼。雖然現狀不是那麼美好，但依然有很多喜人的消息讓我們看到希望，後面我會介紹的。無論什麼時候不要放棄希望，這是首先要有的信念。

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三陰性乳腺癌的預後很多人都不願意提及，如果結果太不理想患者看到會失去信心，但是有時候患者本人也需要對自己的病情有所了解。得了乳腺癌還能活多久，這幾乎是每個患者和家屬都想知道的問題。乳腺癌的預後沒有辦法具體給出，需要考慮的因素太多。乳腺癌的預後除了我們說的病理類型，臨床分期，腋窩淋巴結情況，患者年齡以及合并疾病等，三陰性乳腺癌還有它自己的特點。這也是臨床研究的一個難點，目前比較明确的有預後指标有雄激素受體，B組淋巴瘤2基因、P53基因，賴氨酸氧化酶樣蛋白2（LOXL-2）以及血管内皮生長因子（VEGF）等。通過檢測這些指标在乳腺癌中的表達，了解三陰性乳腺癌的預後情況。同時這些靶點在将來也可能成為三陰性乳腺癌治療的新靶點，包括最近很火的免疫治療，都是我們的希望所在。

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雄激素受體（androgen receptor）

這個患者可能會比較不理解，覺得乳腺癌跟雄激素不相關，實際上不是這樣。研究顯示雄激素受體表達與雌激素受體和孕激素受體相關，是低組織學分級和分化良好的标志。也就是說是一個有力的預後因素，雄激素受體陽性的腫瘤分期分級都低，總生存和無病生存時間較長，如果雄激素表達缺失，腫瘤容易出現複發和遠處轉移。雄激素表達高的患者預後比較好。

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B組淋巴瘤2（BCL-2）基因

BCL-2基因被認為是一種原癌基因，BCL-2基因表達後具有組織細胞凋亡的作用，在細胞受到有害刺激後，BCL-2發揮抗凋亡作用，同時BCL-2基因還可以保持内質網的低鈣水平，在細胞接受刺激後可以一直細胞内色素C的分泌達到延長細胞的存活期的作用。BCL-2與很多腫瘤發育過程密切相關，如淋巴瘤，肺癌，胃腸道腫瘤，卵巢癌，乳腺癌等、研究發現BCL-2可以随着雌激素受體表達增加而上調，有可能是雌激素受體功能活性的标志，在三陰性乳腺癌中，學者認為BCL-2與腫瘤組織學分級和增殖活性密切相關。研究顯示BCL-2陽性患者的總生存期明顯優于BCL-2陰性的患者，也有研究顯示BCL-2表達是三陰性乳腺癌預後良好的标志。

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P53基因

P53基因是抑癌基因，能夠誘導DNA修複調節細胞代謝，是卵巢癌、乳腺癌等的易感基因。在乳腺癌患者中發現有近30%的P53基因突變，P53基因突變與乳腺癌的發生發展密切相關。研究顯示在三陰性乳腺癌腫的表達明顯高于非三陰性乳腺癌，P53的表達餘三陰性乳腺癌組織學分級呈正相關，組織學分級越高，P53表達越多。三陰性乳腺癌患者如果高表達P53提示更容易複發和轉移。

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賴氨酸氧化酶2（LOXL-2）

研究發現LOXL-2的高表達者有更差的無病生存及總生存，LOXL-2是乳腺癌患者結局的獨立影響因素，且在三陰性乳腺癌中，LOXL-2的高表達率明顯高于非三陰性乳腺癌。實驗已經證實LOXL-2在惡性腫瘤的轉移中起着重要作用，通過改變腫瘤微環境并促進腫瘤細胞的入侵，從而導緻腫瘤的進展和轉移，還可以通過抑制E-鈣黏蛋白的表達來誘導上皮-間質轉化，從而引起腫瘤進展。三陰性乳腺癌中LOXL-2高表達提示預後不良。

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血管内皮生長因子（VEGF）

血管内皮生長因子（VEGF）是血管生成的關鍵因素，而血管新生是導緻腫瘤發生、發展、轉移的主要原因，也是乳腺癌的一個靶向治療的靶點。研究發現VEGF在三陰性乳腺癌中的表達明顯高于非三陰性乳腺癌。同時還發現VEGF同樣可促進三陰性乳腺癌的複發轉移，年齡和淋巴結轉移是影響患者總生存的其他兩個因素，而病理類型、腫瘤直徑、病理分期、組織學分級、手術方式與3年總生存率無明顯相關。VEGF過表達的三陰性乳腺癌預後相對更差。

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其他指标

除了上述的指标，臨床中還有我們常說的Ki-67，很多研究發現Ki-67高表達的三陰性乳腺癌預後不好。臨床中除了Ki-67，P53，VEGF，其他的幾種重要的預後指标的監測目前臨床還沒有完全開展，在未來的臨床工作中将會做的越來越細緻全面。這些可以是預後相關指标，也是相關治療可能的靶點，目前關于VEGF的靶點治療已經在開展了。三陰性乳腺癌預後差的原因就是沒有比較明确的靶點，如果能夠在這方面有所突破，相信三陰性乳腺癌的治療将會有很大的提高。以前HER-2陽性乳腺癌預後也不好，但是自從出現了抗HER-2的靶向治療後，HER-2陽性乳腺癌的患者生存期明顯提高，這也是我們三陰性乳腺癌的希望。

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三陰性乳腺癌的發生與年齡，種族，遺傳學，腰臀比，母乳喂養方式，胎次等都有關系。同時三陰性乳腺癌的預後與其他類型的乳腺癌也有不同之處。常見的腫瘤病理分級，淋巴結狀态以及腫瘤大小對三陰性乳腺癌的預後價值不如其他亞型。但也有人認為諾丁漢預後指數NPI與三陰性乳腺癌的預後相關，NPI指數是根據淋巴結分期、腫瘤大小及病理學分級，對乳腺癌患者預後進行評估的指标。大量研究已證明NPI指數高的患者更易出現複發轉移，預後不良。也就是說雖然預後價值不大，但是綜合起來看也是一種可以信賴的方式。

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這個真的沒有具體答案，除了上述所說的預後相關指标，還要看患者治療的依從性，患者對治療的耐受性以及對治療的反應。三陰性乳腺多發生在40歲以下的女性，在約90%的病例中，三陰性乳腺癌是低分化、高增殖活性和較大的原發腫瘤。高級别的三陰性乳腺癌往往提示預後不良。很多人都知道母乳喂養對乳腺有保護作用，可以降低乳腺癌的發病率，同時同樣分期和病例類型的乳腺癌，既往母乳喂養時間長（至少超過半年）總生存期要長。但是實際上很少有人知道，這種保護作用是在5年後才發揮作用，在前5年中乳腺因此激素的刺激有更高的發病風險。随着二胎政策的開放，年輕乳腺癌，妊娠相關性乳腺癌（妊娠期包括産後一年内發現的乳腺癌）的發病率明顯提高，其中有一部分患者仔細看一下發病時間，基本上都是在第一胎之後的第4、5年内。問我問題的這位患者的寶寶剛剛3歲多，時間上也是符合的。“願意為你生孩的女人一定要好好珍惜，有時候就是拿命在博”，這句話覺得真的不假。

圖片來源于頭條圖庫

寫在最後：三陰性乳腺癌的複發風險與其他類型不同，多在術後前2-3年内，第三年是複發風險最高峰，過了第三年後複發風險明顯降低。三陰性乳腺癌較其他類型的乳腺癌更容易發生内髒轉移，如肝轉移，腦轉移，一旦發生遠處轉移往往提示預後不良，這也是為什麼三陰性乳腺癌前3年的生存率低的原因。但是生活中我們經常能看到患者活到5年，10年甚至更久的。我家樓下的鄰居80多歲，三陰性乳腺癌，初發就發現多發性肺轉移，患者本身老年癡呆，對病情也不了解，隻做了減瘤手術，化療都沒做，現在都快1年了，還活的好好的。所以，心态真的真重要無論什麼時候都不要放棄希望，這是最重要的一點。再加上現在三陰性乳腺癌的治療越來越精準化，新的靶向治療，免疫治療等已經有很多例成功的案例報道。雖然現在有些治療還沒有完全開展，但是在不久的将來，一定會越來越好。

圖片來源于頭條圖庫

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