作者 | 單鵬

單位 | 中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）南區

前 言

提到單核細胞增多，一般作何思考呢？生理性增多？結核感染？急性感染恢複期？亦或是原始幼稚階段明顯增多的白血病？筆者最近遇到了一例有意思的病例介紹如下。

案例經過

首先回顧一下病史：

54歲男性患者，1月前，無明顯誘因下出現發熱伴乏力、腹脹，多于午後發熱，最高體溫39.6℃，不伴有腹瀉、腹痛、咳嗽咳痰等。就診于當地診所，予以抗感染對症治療後體溫下降。随後多次因反複發熱就診。外院行CT檢查，提示兩肺纖維竈，胸腔積液，盆腔大量積液，多發淋巴結腫大，脾大，脾梗死。予以抗感染，利尿，腹腔積液引流對症治療後體溫可降至正常但仍反複發熱。

患者體格檢查：神清，精神欠佳，鞏膜無黃染，全身皮膚、粘膜未見瘀點瘀斑，右側颌下觸及腫大淋巴結，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的幹、濕啰音，心律齊，未聞及明顯雜音。腹部膨隆，腹腔置管引流在位，移動性濁音（ ），胸骨無壓痛，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

那麼結合病史、體格檢查及CT，需要考慮的初步診斷包括多發淋巴結增大、發熱、多漿膜腔積液、脾大。接下來結合相關檢查進一步分析。

案例分析

患者首次血常規結果如下：

血常規結果顯示白細胞數明顯增高，單核細胞比例及絕對值明顯增高，網織紅細胞比例及絕對值均明顯增高。是感染還是血液系統疾病呢。

外周血塗片（10*100）

塗片示單核細胞比例增高，并且為成熟的單核細胞。分類可見幼粒、幼紅細胞。

接下來看看骨髓細胞形态（10*10）：

低倍鏡下可以看到骨髓增生是明顯活躍的，符合外周血網織紅細胞比例明顯增高的表現，接下來時換到油鏡視野（10*100）：

可以看到骨髓中有一類原幼細胞，胞體偏大，類圓形，胞漿豐富，深藍色，有顆粒，染色質細，核仁明顯，考慮原始、幼稚單核細胞，此類細胞比例約占有核細胞8%，僅看骨髓細胞形态，考慮MDS？MDS/MPN？還是其他骨髓增殖性疾病呢？細胞形态報告如下：

結合患者單核細胞比例及絕對值明顯增高，網織紅細胞比例也明顯增高，脾大，我們給出診斷意見是符合CMML骨髓象。

接下來看一下流式細胞學結果：

結合目前結果，考慮CMML應該問題不大了。

過了一周之後MPN基因突變檢測出來了。

結果顯示有JAK2V617F陽性。

骨髓病理如下：

病理結果可見網狀纖維染色為2級，是符合骨髓纖維化的。

結合患者骨髓所有檢查結果，最終臨床診斷考慮此例為骨髓纖維化伴單核細胞增多。

案例總結

我們先來複習一下MDS、CMML和PMF的相關診斷标準：

01 MDS診斷标準：

1.必備條件（下面兩個條件必須同時具備，缺一不可)

（1）下列細胞系别中一系或多系持續性減少（≥6個月)：紅細胞（Hb<110g/L)：中性粒細胞（ANC<1.5×109/L）：巨核細胞系（PLT<100×109/L），

(2）排除可以成為血細胞減少/發育異常原發原因的所有其他造血組織或非造血組織疾病。

2.确定條件

（1）骨髓塗片中紅細胞系、中性粒細胞系或巨核細胞系任何一系細胞中至少10%有發育異常，或環狀鐵粒幼紅細胞＞15%，

（2）骨髓塗片中原始細胞占5%~19%，

（3）典型的染色體異常（常規核型分析法或FISH)，

3.輔助條件（指符合“1”而不符合“2”的患者，而且表現其他方面的典型臨床特征，如輸血依賴性大細胞貧血），

（1）流式細胞術檢測骨髓細胞表型，明确顯示有單克隆紅系和/或髓系細胞組群，

（2）HUMARA分析、基因芯片譜型或基因點突變分析（如RAS突交）顯示有單克隆細胞組群的明确分子征象，

（3）CFU檢測骨髓和/或循環中祖細胞集落（±集叢）形成顯著而持久性減少。

02 CMML診斷标準：

1.外周血持續性單核細胞增多≥1×10⁹/L，伴單核細胞在白細胞分類中的比例≥10%。

2.外周血或骨髓中原始細胞（包括原始粒細胞和原幼單核細胞）＜20%。

3.不符合BCR-ABL1 CML、PMF、PV或ET的診斷标準。

4.無PDGFRA、PDGFRB或FGFR1重排，或PCMI-JAK2(特别對伴嗜酸粒細胞增多的病例需要進行基因檢測，排除陽性者)。

5.髓系細胞一系或多系發育異常。如無發育異常或極輕微，符合以下條件仍可診斷CMML：造血細胞存在獲得性克隆性細胞或分子遺傳學異常；或單核細胞增多持續至少3個月，并除外引起單核細胞增多的其他原因。

03 原發性骨髓纖維化，明顯期診斷标準：

診斷需符合3條主要标準和至少1條次要标準：

主要标準

1.有巨核細胞增生和異型巨核細胞，常伴有網狀纖維或膠原纖維增多（MF-2或MF-3）

2.不能滿足真性紅細胞增多症、慢性粒細胞白血病（BCR-ABL融合基因陽性，骨髓增生異常綜合征（無粒系和紅系病态造血）或其他髓系腫瘤的WHO診斷标準

3.有JAK2、CALR或MPL突交，或無這些突交但有其他克隆性标志，或無反應性骨髓纖維化證據。

次要标準

1.非合并疾病導緻的貧血

2.WBC> 11X10⁹/L

3.可觸及的牌大

4.幼粒幼紅血象

5.血清乳酸脫氫的水平增高

我們分析一下該患者首次血常規結果，白細胞增多，貧血，網織紅細胞增高，并且白細胞中單核細胞比例和絕對值明顯增高，塗片幼粒、幼紅血象，有經驗的老師能想到會不會是MDS/MPN中的CMML呢。分析患者骨髓細胞形态，原始細胞增多，占到8%，粒系、紅系、巨核系比例相對正常，從形态看，首先我們考慮MDS/MPN中的CMML-1是沒有問題的。那麼接下來就是等着相關的基因檢測和骨髓病理結果綜合分析。

在《血液病及療效标準》關于CMML診斷的評論中有這麼一段話：“MPN的其他亞型可伴有單核細胞增多，或在疾病進程中出現單核細胞增多，與CMML類似，但這種情況并不常見。有MPN病史、骨髓具有MPN特點和/或有MPN相關基因突變（JAK2、CALR、或MPL）傾向于診斷MPN伴單核細胞增多，而非CMML。”

這段話在該病例上也很好地體現出來了。

這個病例的轉折點在于MPN基因突變檢測中檢測出來了JAK2V617F，我們知道這個基因是屬于骨髓增殖性疾病中比較常見的基因。回過頭我們再重新整理思路，就能撥開迷霧恍然大悟，原來我們被單核細胞蒙蔽了雙眼，通過基因檢測一針見血的将診斷明确。從中我們也能體會到骨髓形态和綜合診斷的魅力，那麼親愛的讀者老師們您覺得這是不是單核細胞的錯呢？

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!