初春的陽光驅走了殘冬的寒風，為更好地感受春日的勃勃生機與活力，我和家人決定一起在附近的公園散步、賞花。

遊罷，正要回去，碰到了以前的老病号——吳女士，她行色匆匆，一看到我，便向我訴苦：

“您好，李大夫，我可能又要麻煩您啦！”

“怎麼了？你别着急，慢慢說。”

“去年您不是把我的便秘治好了麼，停藥後，我就按您說的飲食上少吃辛辣、刺激性的食物，多運動，開始堅持的還不錯。這不過年了麼，免不了串親戚、聚會，大魚大肉吃的多了，便秘又犯了。開始還能保證一天一次，現在4、5天一次，每次時間還特長，上完廁所後又是頭暈心慌、又是大汗淋漓的，别提多難受了。”

“哦……那您是想讓我給你再治治便秘？”

“也不全是，現在便秘我按照您公衆号上寫的，對症吃了些小藥方，改善了一些。但是又出現反酸、燒心，咳嗽、偶爾還有胸痛，吃點奧美拉唑，症狀就減輕了些。但總這樣，也不是事啊……”

聽症狀像是反流性食管炎，但結合患者的年齡、體型（肥胖）及便秘的病史，又有食管裂孔疝、贲門失弛緩症的可能，決定再詳細了解下。

反流性食管炎症狀

“去醫院做過檢查了嗎?”

“做了CT、胃鏡，醫生說是食管裂孔疝。哎，我這便秘還沒好利索，又整這麼一出。”

果不其然……

“這樣吧，您抽空來趟我門診，我給您詳細看下。”

“好的，麻煩您了！”

周四下午門診，吳女士如期而至，一坐下便迫不及待地問道：

“李大夫，您說這食管裂孔疝到底是什麼病啊？嚴重嗎？我天天光想着這事，吃不好睡不好，體重還沒下去。”

“您先歇會，别着急，我跟您好好說說這個病。食管裂孔疝是指食管以外的任何腹腔組織結構（如胃等）通過膈食管裂孔進入胸腔内的一種良性疾病。高發年齡在40-70歲，女性多于男性。我們知道，胃屬于腹腔髒器，正常情況下是待在腹腔内的，并且腹腔和胸腔之間有一層膈肌，可将兩個腔室分開。膈肌上有一個裂孔，又稱為食管裂孔，食管即通過這個裂孔穿過膈肌進入腹腔。但出現以下兩種情況，會造成一部分胃上移進入胸腔内。第一種是膈肌自身的變化，除先天性機理外，随着年齡的增長，髒器老化，膈食管韌帶彈力組織萎縮退變，逐漸變薄變弱，膈肌張力降低；再加上第二種原因，腹壓增大，食管裂孔增寬，使得食管韌帶及其周圍起固定作用的結構逐漸喪失其功能，故使腹腔髒器進入胸腔内。”

“腹壓增大？都有什麼原因可以引起腹壓增大啊，您跟我說說，我以後多注意。”

“一般情況下，引起腹腔壓力增大的因素有很多種，常見原因為腹腔内容物增加。如果把胸腔和腹腔看成一個密閉的空間，中間的膈肌就如同分割的夾闆，腹腔内壓力增高，可推擠膈肌向胸腔移動，壓迫胸腔内髒器；若夾闆上碰巧有一個裂孔，則會擠壓腹腔内的髒器通過裂孔進入到胸腔。臨床常見的，比如肥胖，腹部脂肪過多；咳嗽，日常生活中長期的慢性咳嗽，如果劇烈的話會有腹痛等表現，不知您是否留意過；便秘，排便時腹部肌肉緊張，收縮，引起腹壓增大；提重物，您比如說一些舉重運動員,他們在舉重時會綁腰帶，除了起到保護腰椎的作用，還可提高腹内壓，有助于發力，所以說提重物和腹壓增高關系密切。”

“那我知道我這食管裂孔疝是怎麼得的了，又是發福，又是便秘的……哎，一波未平一波又起啊……”

“另外食管裂孔疝共有四種類型：

1、滑動型食管裂孔疝

指胃的一部分進入胸腔内，因其可随體位變化而上下移動，故而得名，常伴有胃-食管反流；

2、食管旁疝

胃的一部分在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔，很少發生反流；

3、混合型食管裂孔疝

即上述兩種類型的綜合，多因膈食管裂孔過大所緻；

4、巨大型食管裂孔疝

除部分或全部胃進入胸腔外，并伴有腹腔其他髒器，如大網膜、結腸等[1]。

常見類型示意圖

其中決定胃-食管反流症狀的關鍵之處就在于His角，即食管下端和胃底間的夾角，正常時為銳角，具有一定的抗反流作用；第一種和第二種類型食管裂孔疝最大的區别就是His角的度數，第二種His角消失，抗反流屏障消失，故反流症狀發生。”

“那您說我應該做哪些檢查，才能進一步明确我屬于哪種類型呢？”

“常用的檢查您差不多都已經做了。比如最常見的放射學檢查，即上消化道鋇餐造影，可有效診斷食管裂孔疝并評估疝的大小，反映因長期胃食管反流導緻的食管蠕動功能障礙及食管狹窄[2]，但較小食管裂孔疝的确診仍存在一定難度；CT檢查可清晰地顯示疝的位置及疝入胸腔的器官；内鏡檢查，當出現典型胃食管反流症狀，或50歲以上伴有消化道不适的患者均應行内鏡檢查[3],可有效觀察食管、胃及十二指腸的黏膜，明确診斷侵蝕性食管炎和Barrett食管炎，同時可以确定食管裂孔疝的大小及類型；但内鏡對食管裂孔疝的診斷亦存在一定的局限性；由于食管裂孔疝不僅涉及胃食管解剖學上的病變，同時還會出現動力功能上的異常，故可行食管測壓和24h PH監測以進一步明确具體病變部位、反流時間與次數，及與胸痛、咳嗽等症狀及體位的關系[4]。但首選的還是上消化道内鏡及鋇餐造影。”

“我在電視上看到反流性食管炎也有反酸、燒心的表現，那麼這兩個病有什麼聯系嗎？”

“其實食管裂孔疝可作為反流性食管炎的一個病因，即胃食管連接處的解剖結構破壞，抗反流屏障消失，從而誘發反流。故本病可促進胃食管反流病的發生和發展。”

“如果治療不及時，會怎麼樣？”

“常見并發症，如嚴重的反流性食管炎、潰瘍、出血、狹窄、幽門梗阻、十二指腸潰瘍及出現疝内容物嵌頓、絞窄或扭轉等。比如反流性食管炎遷延不愈，可導緻食管黏膜發生炎性反應，日久造成炎性狹窄梗阻；前面提到的混合型食管裂孔疝向胸内牽拉胃，可引起或加重胃食管反流，同時易緻扭轉嵌頓，潰瘍出血，壞死穿孔等。”

“可是您看，我已經吃過奧美拉唑這類的藥物了，為什麼反酸會時不時地犯？”

“食管裂孔疝伴有反流症狀，一般先從内科治療開始。即首先選用質子泵抑制劑（抑制胃酸分泌）加促胃腸動力藥，促胃腸動力藥可增加下食管括約肌的壓力，改善食管蠕動功能，促進胃排空，以減少胃内容物反流，從而有效控制其症狀。比如蘭索拉唑 莫沙必利這類的。但内科治療效果不佳者，則考慮手術治療了。手術治療主要分為傳統手術治療，腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術，以及内鏡治療。首先傳統手術治療分為經胸和經腹治療，适用于有嚴重并發症、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、不能排除的惡性病變者；第二種手術治療創傷小，術後并發症發生率低，目前應用廣泛；内鏡治療，可通過改變胃食管結合區的解剖結構，達到控制甚至治愈胃食管反流的目的。并且具有損傷小，術後并發症少的優勢，故愈來愈被大衆接受。”

内鏡治療

“我可是中醫鐵杆粉絲，手術還是不敢嘗試，您就給我開點中藥吧！”

“其實本病中醫治法和反流性食管炎類似，亦屬于“吐酸”“胃脘痛”“噎膈”等範疇，其病位在胃、食管、咽喉、肺等，與肝、膽、脾關系密切。主因飲食、禀賦及情志不調等。例如嗜煙好酒、貪食寒涼等可緻濕阻中焦，影響脾胃氣機升降，日久加重脾虛；或因先天禀賦不足，後天失養，而見脾腎兩虛證，老年性食管裂孔疝多見于此；情緒急躁、抑郁不暢等亦可緻肝氣疏洩太過或肝氣郁結，克伐脾土，而緻脾虛失運，日久脾氣下陷，胃失和降。

結合多年臨床觀察，我發現本病兩大病理基礎，以酸反流和胃動力異常為主，故治法上通過促進胃動力和抑酸，以和降胃氣，調整髒腑功能。另外，結合西醫認識，由于是食管裂孔疝的形成和膈肌的功能關系密切，膈肌随年齡增加其功能日漸老化，因中醫基礎理論認為，“脾主肌肉”，即肌肉的營養依靠脾運化水谷精微而得。肌肉除了四肢百骸之肌肉（骨骼肌），還有平滑肌、心肌等。其中膈肌亦屬此類，故其功能活動與脾關系密切；同時，中醫認為，脾具有升舉内髒的作用，即通過脾之升清，可有效維持髒器位置的相對穩定，防其下垂（胃下垂、脫肛等）；脾胃之間的升降相因，協調平衡，是維持人體内髒位置恒定的一個重要因素。故本病多先從脾胃論治。”

“我明白啦！那您就按照您的思路治療吧……”

觀其面色（晄白）、舌象（舌質淡），為其切脈（脈弱無力），确屬脾氣虛弱證，便為其拟方，黨參10g、白術30g、茯苓20g……

“李大夫，您這方子看着挺眼熟的！”

“是的，我是在香砂六君子的基礎之上，給您加減用藥的。本方益氣健脾，調中和胃。通過四診，我已明确您是脾氣虛弱證，故針對病機，以調補中焦為主。中焦脾胃就如同人體的一個中軸，是氣機升降的樞紐，當其運動，可帶動全身髒腑共同運作，相互聯系起來。所以我先從調理脾胃入手，使其功能健旺，氣機升降正常，則反流症狀得以控制，其他症狀也能慢慢改善。”

“好的，李大夫，那您說我平時日常生活中還應該注意什麼？”

“首先是食量控制好，千萬不要像過年那段時間暴飲暴食，三餐不能過飽，應定時定量；甜的、辣的、油炸刺激性的食物少吃，還有粥也要少喝，容易引起胃脹和反酸；可以适當運動，減輕體重，餐後避免彎腰或者蹲位，還有前面提到的一些引發食管裂孔疝，增加腹壓的因素平時要注意，盡量避免；尤其是便秘，一定要密切關注，如有不适，可即刻來就診。”

“好的，李大夫，我記住了，非常感謝您！”

這位吳女士通過服用一段時間的中藥後，症狀明顯好轉，遂停藥。通過這個病案，我發現，疾病之間是相互聯系的，即患者由先前的便秘，導緻腹壓增加，從而誘發食管裂孔疝，逐步遞進；從中醫角度而言，兩病皆有一個共同的病機，即以脾胃虛弱為本。患者初診以治療氣虛型便秘為主；再次就診雖主治食管裂孔疝，但亦有氣虛便秘的相關症狀表現（如便後心悸、乏力、多汗），可見疾病的根源在于氣虛，僅因病位不同而表現略有差異。疾病的發生和體質關系密切，再次體現中醫個體化治療的特色。

參考文獻：

[1] 吳凱锴, 楊福全. 食管裂孔疝診治進展[J]. 中國實用外科雜志, 2012, 32(6):496-498.

[2] Murayama KM， Chand B， Kothari S， et al． Evidence-Based Approach to Minimally Invasive Surger ［M］．Woodbury ( CT) :Cine-Med Inc， 2012: 47-56．

[3] Shaheen NJ， Weinberg DS， Denberg TD，et al．Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians ［J］．Ann Intern Med， 2012， 157( 11) : 808-816．

[4] 吳偉, 張豔君, 田文. 食管裂孔疝的診斷與治療研究進展[J]. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版, 2017(1):27-30.

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