999床患者高xx入院未告知當天責任護士小A院外帶入壓瘡情況，護士也未進一步查看，與入院第三天小B責任護士巡視病房時，發現其床單有血迹，囑患者翻身，發現臀部兩側有兩處二期壓瘡，立馬告知主管醫生和護士長！

護士長立馬通知當事人及科室成員下午三點半開始讨論分析，并用OA系統上報護理部。

原因分析：

1.護士小王：人：責任護士未詳細查看患者皮膚情況，未認識到交接班工作的重要性，對交班内容不夠了解。對高危人群上報難免壓瘡意識不強。

2.護士小齊：機制：未嚴格執行交接班制度，基礎護理工作未嚴格落實，流于形式。

3.護士小張：材料：未對壓瘡高風險患者統一貼壓瘡貼

4.護士小李：法律：評估壓瘡法律風險意識淡薄，自我保護意識淡薄。

5.護士小劉：環節：未對有潛在壓瘡風險的患者進行皮膚查看，外界幹擾因素較多（比如因為是老病人，知道家屬一直以來都照顧的很周到，以前沒有發生過壓瘡，病人未說出有壓瘡的真實情況），病人對壓瘡風險意識淡薄！

處理措施：

1.嚴格交接班制度和查對制度。交班工作不能流于形式，對有潛在壓瘡風險的患者一定切實評估到位！

2.落實基礎護理，翻身工作做到實際，勤觀察，勤巡視。

3.對有潛在壓瘡風險的患者上報難免壓瘡，必要時貼壓瘡貼，預防壓瘡的發生！

4.學習相關法律法規，增強自我保護意識！

5.對每一個患者都詳細詢問病史，不受外界幹擾，相信自己的眼睛。

壓瘡上報表：

此不良事件分類：屬于可預防事件

性質：屬于一般差錯

級别：IV事件（隐患事件）

醫生查看完38床患者張某病情後，不需要再沖洗膀胱，囑護士退掉早上醫囑開的4袋沖洗液，護士銷賬時未查看銷賬日期，應該退11.2号的4袋膀胱沖洗液，錯将10.30 号的退掉了。

原因分析：

1.護士小明：人：護士工作不認真，銷賬時沒有核對日期，查對制度為落實。

2.護士小夏：機制：未嚴格執行銷賬流程。

3.護士婷婷：法律：對費用嚴格程度認識不到位（牽涉到農合、醫保）

4.護士麗麗：材料：對HIS系統不熟練，銷賬沒有提醒項目。

5.護士圓圓：環節：未與藥房進一步核對所銷賬藥物日期。

改進措施：

1、護士應嚴格執行查看對制度，做到操作前、操作中、操作後查對。

2、嚴格按流程銷賬，不能随意銷賬，以免影響病人報銷費用。

3、加強對相關法律法規的培訓。增強風險意識。

4、加強對崗位的培訓，不懂得及時咨詢相關老師。

5、與藥房進一步核對。

護理差錯事故報告制度：

1、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的原因、後果并及時上報。

2、發生差錯、事故後要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良後果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員進行讨論！進行原因的分析和定性，總結經驗和教訓，并進行詳細的記錄。

3、對發生差錯、事故的單位和個人有意隐瞞不報者按情節輕重給予處理。

4、護理部應定期組織護士長分析差錯，事故發生的原因，并提出防範措施！

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