最近，在微信公衆号上，多家平台陸續推出了關于咳嗽診治新指南的探讨，如：

邱忠民教授：如何選擇「慢性咳嗽」的經驗性治療策略？症狀無法提示病因怎麼辦？丨2021咳嗽指南解讀（4）

黃克武教授：「慢性咳嗽」對患者困擾極大，易誤診誤治，這些常見病因如何确切診斷？丨2021咳嗽指南解讀（3）

張旻教授：「亞急性咳嗽」中占第一位的病因究竟是什麼？詢問病史非常關鍵丨2021咳嗽指南解讀（2）

劉輝國教授：普通感冒與急性氣管-支氣管炎的診治有哪些異同？看「急性咳嗽」的病因診斷與治療丨2021咳嗽指南解讀（1）

在日常臨床工作中，咳嗽是呼吸科患者來就診的最常見症狀，由于咳嗽會帶來很多并發症，對患者的生活質量造成很多困擾，因此正确的診治是很重要的。但是在實際臨床實踐中，非常地遺憾的是，咳嗽的診治整體并不理想。

最近我遇到了這樣一個患者，男性，39歲，因“咳嗽3周，伴間斷暈厥2次”入院。患者在15天前因為咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽，曾在當地醫院就診（2022年4月22日），肺部CT檢查結果正常，診斷為“感染性感染”，給予了莫西沙星和切諾，患者體溫2天後已恢複正常。

但是患者咳嗽症狀仍持續，于是他到另一家醫院就診，更換了下面藥物（具體診斷不詳）

這裡有兩種我們非常常用的止咳藥，複方甲氧那明和強力枇杷露，但是對這位患者而言卻一點用都沒有，患者的咳嗽陣發性發作，有時非常劇烈，因為咳嗽而導緻暈厥摔倒過2次。2022年4月29日這一次非常嚴重，将額頭磕破了：

于是他又去第三家醫院就診，給予局部清創和縫合：

在外傷的第二天，2022年4月30日，患者再次就診，給予以下藥物治療：

這裡面換了雙氫可待因和三拗片治療，但是仍然沒有效果，陣發性的咳嗽讓患者害怕自己得了什麼怪病，于是要求住院治療。

遇到這樣咳嗽暈厥的病例臨床上并不常見，而且這樣的并發症比較危險，容易發生不可估量的意外，因此我非常認真的詢問病史和查體，了解到以下的 情況：

1. 患者發病之初有鼻塞流涕，目前雖然流涕不明顯，但仍時有鼻塞；

2. 患者的咳嗽以入睡時及之後一段時間明顯（夜間22點～淩晨2點）；

3. 患者有咽癢和咽部粘滞感；

4. 查體可以看到患者咽後壁有分泌物。

根據以上情況，推斷患者是鼻炎伴鼻後滴流綜合征，因此我給患者開出下列處方：

• 美麻僞敏糖漿 10ml 一天三次；

• 内舒拿 2噴 一天兩次；

• 孟魯司特 1片 每晚一次

經過兩天的治療，患者咳嗽症狀明顯改善，持續1個月的咳嗽終于可以結束了，患者也露出了久違的笑容。

那麼，為什麼我們的咳嗽指南更新了那麼多版，在臨床上還是有那麼多咳嗽患者經曆長時間的就診醫治不好呢？今天，我想就最新的《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》來談一談個人的看法。

首先，關于咳嗽病因的流行病學情況，指南上語焉不詳，在急性咳嗽中列出的主要病因是普通感冒和急性氣管支氣管炎，但是在指南裡兩者的臨床表現很接近，對于臨床醫生而言經常會搞混，所以在臨床上我們會看到很多醫生會打“急性支氣管炎”的診斷，但其實并不是支氣管炎。在慢性咳嗽中，CVA、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、EB、AC和GERC等常見病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%~95%，指南突出了咳嗽變異型哮喘（CVA）占慢性咳嗽的三分之一。但是在平時的臨床實踐中，筆者認為這個數據嚴重誤導了很多臨床醫生的判斷，導緻隻要咳嗽時間超過1個月，又是夜間咳嗽明顯的病人，非常輕易和草率地打上CVA的診斷，給予錯誤的治療。

要知道由于我們對于咳嗽診治的不規範，導緻很多急性咳嗽患者遷延不愈，本來一周内就能控制的咳嗽，結果幾個月下來還沒控制好，于是變成了慢性咳嗽。所以，臨床實踐中，UACS是更為常見的咳嗽原因。

其次，對于不同病因咳嗽特點的描述不夠詳細。對于咳嗽的病史詢問，咳嗽發作或者嚴重的時間是最重要的，但指南裡隻對CVA有這方面的描述：

大家可以看到，這裡面寫到CVA咳嗽比較劇烈，夜間及淩晨咳嗽為其重要特征；如果你遇到本文中的這位患者，是不是就會考慮CVA？但是，其實鼻後滴流也常常是夜間咳嗽，特别是入睡時和上半夜咳嗽明顯，程度上更勝于其他病因的咳嗽。指南中對于鼻後滴流的診斷如下：

這裡面的體位轉變後咳嗽為主很重要，但是說的不夠清楚，夜間入睡時是不是體位改變，晨起是不是體位改變？因此應該要說清楚入睡時和睡前明顯。正是沒有說清楚，因此很多人會把入睡後體位改變的咳嗽誤認為胃食管反流相關咳嗽（GREC）。

大家可以看一下指南中關于GERC咳嗽特點的描述：

對于GERC臨床表現中寫道咳嗽大多發生在日間、直位位及體位變換時，這讓人摸不着頭腦，什麼叫直立位，什麼又叫體位變換？從直立位到躺平算不算體位改變？正是這樣表述不清，所以讓人無所适從，也導緻GERC在國内耳鼻喉科界的過度診斷。

GERC的特點其實是進食後半小時到一小時出現咳嗽加重，還有彎腰時誘發咳嗽，因為這時贲門括約肌松弛開放，胃酸容易進入食道乃至咽部。

第三，關于咳嗽的體征描述不到位，關于鼻後滴流的體征描述如下：

變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物。

這裡強調的是，要做好鼻後滴流的查體，一定要充分的光線，咽部要暴露充分，需要反複練習。因為不同醫生對于同樣的體征判斷相差會很大，這一點我有一次和一個社區醫生交流的時候感受很深，因為她說她對于咳嗽的病人會常規進行咽部的檢查，但是自己估計隻有5%的病人看到鼻後滴流，這和鼻後滴流的流行病學情況相差很大。所以要培訓大家如何進行咽部的檢查。

第四，關于咳嗽藥物治療也是很模糊，臨床上缺乏可操作性，例如對于鼻後滴流的治療，指南是這樣描述的：

①鼻用減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞症狀，但不宜長期應用，需要警惕其導緻藥物性鼻炎的不良反應。鼻用減充血劑療程一般<1周（1B）。建議聯合應用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血劑，療程2~3周（2D）。②黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻窦炎可能使患者獲益（2B）。③生理鹽水鼻腔沖洗對慢性鼻窦炎治療有效（2B）

鼻用減充血劑具體是什麼？什麼情況要用？口服減充血劑要不要用？為什麼不提？我們臨床上能用的具體藥物是什麼？不提商品名，說一下化學名行不行？這麼關鍵的藥物不敢提化學名，為什麼黏液溶解劑卻提到了厄多司坦和羧甲司坦？臨床上常用的按檸蒎腸溶膠囊為什麼不提一下？兩種化痰藥差别在哪裡？應用上在具體病情的指征有什麼差别。

在臨床工作中，很多患者使用黏液溶解劑效果并不理想，而是用桉檸蒎才改善的，這種現象如何解釋？在很多基層醫院和藥店，沒有美麻僞敏這個藥，嚴重影響了咳嗽的日常治療，這個現象讓人無奈，也希望指南編寫者對這種現象予以關注。

筆者在長期的臨床實踐中，積累了一些心得，也樂于和大家分享，希望能更好地幫助更多的患者擺脫咳嗽帶來的煩惱。以下為相關的文章，供大家查閱：

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關于咳嗽的幾點思考（1)

關于咳嗽的幾點思考（2)

關于咳嗽的幾點思考（3)--上氣道咳嗽綜合征與鼻後滴漏綜合征

關于咳嗽的幾點思考（4)--胃食管反流相關咳嗽，兼談如何提高我們的診治水平

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