2017年8月10日，陝西安康境内京昆高速公路秦嶺1号隧道，發生一起大客車碰撞隧道口的交通事故，造成36人死亡13人受傷，直接經濟損失3533餘萬元。

今日，重案組37号從國家安監總局獲悉，國務院批複同意陝西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故調查報告。報告認定這是一起生産安全責任事故，直接原因為，車輛駕駛人超速行駛、疲勞駕駛；間接原因為，事故現場路面視認效果不良、相關部門監管不到位等。

目前，公安、檢察機關已對肇事客車主要承包人聶電周等28人立案偵查，有關部門對洛陽市副市長張世敏、陝西省高速公路建設集團原總經理王登科等32名地方政府、有關行業部門和單位相關人員給予黨紀、政紀處分。

▲大巴撞秦嶺隧道緻36死：28人被立案偵查32人受處分。

1 司機是否操作失當？

事發前監控平台收到16次疲勞駕駛報警及多次超速報警提示

豫C88858号宇通牌大型普通客車，核載51人，事發時實載49人，固定班線為洛陽至太原。

駕駛人、51歲的王百明，在事故中身亡。調查組認定，此次事故的直接原因是，王百明行經事故地點時疲勞駕駛、超速行駛，緻使車輛向道路右側偏離，正面沖撞秦嶺1号隧道洞口端牆。

▲車輛碰撞隧道口情況。

2017年8月9日12時至事故發生時，王百明沒有落地休息，事發前已在夜間，連續駕車2小時29分。據相關規定，“夜間連續駕駛不超過2小時，每次停車休息時間不少于20分鐘。”

而事發前的38天時間裡，王百明隻休息了一個趟次（2天），其餘時間，均在執行成都往返洛陽的長途班線運輸任務，長期跟車出行導緻休息不充分。

8月10日18時04分至20時44分（車輛由馮公浩駕駛），洛陽交運集團動态監控平台，共收到大客車疲勞駕駛報警16次，車輛事發前還有多次超速報警提示。

調查報告認定，發生碰撞前，王百明未采取轉向、制動等任何安全措施，顯示其處于嚴重疲勞狀态。

此外，事故發生前車速約為80公裡/小時至86公裡/小時，高于事發路段限速（大車為60公裡/小時），超過限定車速33%至43%。

另經技術鑒定，排除駕駛人身體疾病、酒駕、毒駕、車輛故障以及其他車輛幹擾等因素，導緻大客車失控碰撞的嫌疑。

2 發車程序是否違規？

頂班發車，駕駛員簽名系僞造；安檢員未嚴查證件、核對人數

洛陽至成都客運班線全長約1100餘公裡，途經連霍高速公路、京昆高速公路，班車類别為直達，中間無停靠站點，完成來回一個趟次的運輸任務約需2天。

事發前，經營該客運班線的有兩輛車，一是四川汽車運輸成都公司所屬的川AE0611号大型卧鋪客車，另一輛為洛陽交運集團所屬的豫C91863号大型卧鋪客車，兩車均由聶電周等人承包經營。

2017年8月8日，“川AE0611号”由成都發車前往洛陽。出站時駕駛人為王百明和馮公浩，但四川汽運成都四公司填寫的為王百明和秦喜偉，與實際不符。

次日客車到達洛陽後，因故障需要維修，不能繼續發車。8時許，還承包了豫C88858号大客車的聶電周，私自找到洛陽交運集團客運六公司經理助理兼經營科長高水立，申請頂班發車，明确頂班駕駛人為聶電周、張海波、董雙全。

高水立在未與全部3名駕駛人見面的情況下，提供一張有公司經理簽名的空白《駕駛人安全責任書》并加蓋公章，3名駕駛人均未在責任書上簽字。張海波攜帶申請材料，為豫C88858号大客車辦理臨時客運标志牌。

8月9日10時許，張海波攜帶臨時客運标志牌、安全責任書等，到錦遠汽車站辦理報班發車手續。

兩小時後，豫C88858号大客車發車。經查，車輛出站時僅有王百明和秦喜偉兩名駕駛人的簽名，秦喜偉簽名系僞造。

8月10日8時46分，王百明駕駛車輛到達成都市城北客運中心。

當天14時01分，王百明在沒有進行車輛例檢的情況下，辦理報班發車手續，并從城北客運中心出發。

出站時，安檢員秦波上車檢查，但沒有嚴格檢查相關證件、沒有認真核對出站乘客人數，駕駛人也未在出站登記表上簽字确認。該車出站時實際為41人，其中19人未購票上車。

▲2017年8月11日，救援人員在事故現場展開救援。 圖片來源/新華社

3 道路設計有無問題？

未按标準設計加速車道與貨車道分界線寬度，也未開展核查

事發路段位于西（西安）漢（漢中）高速公路，屬于京（北京）昆（昆明）高速公路在陝西省境内的一段，于2002年9月開工，2007年9月建成通車。

調查報告指出，事故現場位于高架橋梁和秦嶺1号隧道的相接處，道路右側為秦嶺服務區，大車限速60公裡/小時，小車限速80公裡/小時。隧道入口右側端牆上設置有警告标志，正下方設置有黃色閃爍警示燈。

其中，隧道部分淨寬10.5米，隧道入口洞門兩側設置有立面标記；橋梁部分為15.25米等寬設計，兩側采用混凝土護欄，直接連至隧道洞門端牆處，入口右側檢修道内邊緣距橋梁護欄内側5.13米，道路橫斷面組成為客車道、貨車道、從服務區駛入主線的加速車道及硬路肩四部分，寬度分别為3.75米、3.75米、3.75米、2.85米，加速車道全長198.8米，在隧道入口前11.5米處彙入行車道。

▲事發路段航拍圖。

經查，事故路段施工圖設計時間為2000年12月至2002年10月，橋隧銜接方式、道路線形、平縱橫指标、交通标志及照明設施設置等，均符合當時的相關标準規範要求。事發時，橋梁路面與隧道間沒有設置過渡銜接設施。

調查組認定，西安公路研究院在2014年西漢高速公路養護中修工程施工圖設計時，未按标準設計事發路段加速車道與貨車道分界線寬度，也沒有對分界線寬度是否符合标準開展核查。

此外，陝西高速集團未嚴格執行技術标準，對上述工程施工圖設計審查中，事發路段分界線寬度不符合标準的問題失察，應當承擔相應責任。

4 傷亡為何如此慘重？

橋梁右側路燈均未開啟；超速緻車内座椅脫落，乘客被擠壓

經現場勘查，事故車輛停于秦嶺1号隧道口外右側長11.5米、寬5.13米的長方形區域，車頭與隧道洞口右側端牆碰撞，車頭至前輪間的車身發生塑性變形，前輪之後車身基本完好。

車頭左前上部撞擊在端牆上的警告标牌中上位置，黃色閃爍警示燈被撞壞，現場路面未見制動和側滑印痕。

▲ 2017年8月11日，救援人員在事故現場救援。 圖片來源/新華社

事故為何造成重大傷亡？調查組認為，事故現場路面視認效果不良。事發當晚事發地所在橋梁右側5個單臂路燈均未開啟，加速車道與貨車道間分界線局部磨損（約40米），寬度不滿足要求（實為20厘米）。在夜間車輛高速運行情況下，駕駛人對現場路面的視認情況受到一定影響。

其次，車輛座椅受沖擊脫落。經對同型号車輛座椅強度進行靜态加載試驗表明，當拉力超過7000牛頓時（等效車速約50公裡/小時），座椅即會整體脫落。

此次事故中大客車沖撞時速超過80公裡/小時，導緻車内座椅除最後一排外，全部脫落并疊加在一起，乘客基本被擠壓在座椅中間。

調查報告還提到，京昆高速公路1153公裡至1172公裡路段（包含本次事故地點）被公安部列為2014年度“全國十大高危路段”。

對此，陝西省公路局于2015年3月20日下發通知，要求陝西高速集團盡快委托具有相應資質的咨詢單位，對事故多發路段認真分析原因，提出切實有效措施消除安全隐患。

經查，陝西高速西漢公司于2015年底完成安全隐患整治工作，但未在事故地點采取治理措施。

此外，陝西高速集團秦嶺管理所未按照要求開展日常巡查工作，在沒有經過專項論證的情況下，憑經驗長期關閉事發路段引道照明燈。

▲現場救援情況。圖片來源/新華社

5 主管部門是否失職？

被認定為生産安全責任事故，28人被立案偵查32人受處分

調查組認為，陝西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故是一起生産安全責任事故。有關企業安全生産主體責任不落實，地方交通運輸、公安交管等部門安全監管不到位等，是事故發生的間接原因。

洛陽交運集團和四川汽運成都公司道路客運源頭安全生産管理缺失，沒有嚴栺執行頂班車管理、駕駛人休息、車輛動态監控等制度，違法違規問題突出；洛陽錦遠汽車站和成都城北客運中心在車輛例檢、報班發車、出站檢查等環節把關不嚴，導緻車輛違規發車運營；陝西高速集團未認真組織開展事故路段的道路養護和安全隐患排查整治工作。

洛陽市、成都市交通運輸部門未嚴栺加強道路客運企業及客運站的安全監督檢查，對相關企業存在的安全隐患問題督促整改不力；洛陽市公安交管部門對運輸企業動态監控系統記錄的交通違法信息未及時全面查處；事故車輛沿途相關交通運輸部門對站外上客等違法行為查處不力，公安交管部門對超速違法行為查處不力；陝西省公路部門對事故路段安全隐患排查整改不到位的問題審核把關不嚴。

▲ 大客車碰撞隧道事故造成36人死亡。 圖片來源/新華社

此外，洛陽市政府落實道路運輸安全領導責任不到位，沒有有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監管職責。

包括陝西高速集團、西安公路研究院、陝西省公路局、安康市公安局交通警察支隊高速公路交通警察大隊，成都、德陽、綿陽等事故車輛發車及途經地區交通運輸管理部門，均存在不同程度的監管不力、流于形式等問題，存在失職情形。

目前，公安、檢察機關已對肇事客車主要承包人聶電周等28人立案偵查，有關部門對洛陽市副市長張世敏等32名地方政府、有關行業部門和單位相關人員給予黨紀、政紀處分。

調查組建議對事故有關企業及主要負責人的違法違規行為給予行政處罰，并對相關企業責任人員給予内部問責處理。

此外，鑒于河南省對事故發生負有主要責任，陝西境内5年發生3起特别重大道路交通事故，責成兩地省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結事故教訓，進一步加強和改進安全生産工作。

新京報記者 趙凱迪 王煜 王夢遙 林斐然

編輯李骁晉 唐魯利 校對 陸愛英

本文為重案組37号(微信ID:zhonganzu37)原創内容

未經新京報書面授權，不得轉載和使用

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