5月13日，醫政醫改局發布關于印發心力衰竭分級診療技術方案的通知，小編摘取“心衰分級診療服務目标、路徑與雙向轉診标準”與大家分享。

（一）目标。

引導醫療機構落實功能定位，充分發揮團隊服務作用，規範心衰患者臨床診療行為，為患者提供連續性診療服務，改善心衰患者預後，減輕家庭和社會負擔。

（二）醫療機構功能定位。

1.三級醫院。

主要提供新發心衰、急性心衰、疑難危重心衰的診療服務。收治下級醫療機構轉診患者，對下級醫療機構醫護人員進行專業培訓和技術指導；通過醫聯體、遠程醫療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會診并協助制訂治療方案，開展心衰診治的質控管理。

2. 二級醫院。

負責病情相對穩定的心衰患者的診療服務，為心衰患者提供規範的病情評估與監測、藥物治療、心髒康複。對超出自身診療能力的患者轉診至上級醫療機構；接收三級醫院轉診的急性心衰恢複期患者、重症心衰病情穩定期患者、診斷和治療方案已明确的新發心衰患者；與基層醫療衛生機構共同管理慢性心衰患者。

鼓勵有條件的二級以上醫院開展心衰中心建設，形成心衰疾病診治網絡體系，為心衰患者提供診斷、治療、康複、護理等連續性診療服務。

3. 基層醫療衛生機構。

負責心衰防治宣教，高危及疑似患者識别、穩定期治療、康複和長期随訪。應當将疑似患者及時轉診到二級以上醫院，同時啟動随訪管理和雙向轉診機制。

慢性病醫療機構可根據自身的功能定位，為終末期心衰患者等提供護理、安甯療護等服務。

（三）分級診療路徑（圖1）。

圖1.心衰分級診療路徑

（四）雙向轉診标準。

1.基層醫療衛生機構上轉至二級以上醫院的标準。

（1）社區初診或懷疑心衰的患者。

（2）社區管理的慢性穩定性心衰患者病情加重，經常規治療不能緩解，出現以下情況之一，應當及時轉至二級以上醫院救治：

①出現心衰症狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；

②利鈉肽等心衰生物标志物水平明顯升高；

③原有心髒疾病加重，如冠心病患者出現心絞痛加重等；

④出現新的疾病，如肺部感染、電解質紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。

（3）診斷明确、病情平穩的心衰患者每半年應當由專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行評估和優化。

（4）對具有中醫藥治療需求的心衰患者，出現以下情況之一的，應當轉診：

①基層醫療衛生機構不能提供心衰中醫辨證治療服務時。

②經中醫辨證治療臨床症狀控制不佳或出現急性加重者。

2.二級醫院上轉至三級醫院的标準。

對疑難危重的心衰患者，出現以下任一情況，應當及時上轉至三級醫院救治：

①經二級醫院積極治療後生命體征不穩定；

②嚴重心律失常；

③嚴重合并症（如呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴重電解質紊亂等）；

④需要進一步調整治療方案；需要有創檢查及治療，包括血運重建、心髒手術、植入心髒複律除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心髒再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新發且需明确病因和治療方案的心衰患者。

3.三級醫院下轉至二級醫院的标準。

（1）急性心衰恢複期，血流動力學平穩并啟動慢性心衰的治療方案。

（2）診斷和治療方案已明确的慢性心衰患者，需要調整用藥劑量和監測病情。

4.二級以上醫院轉至基層醫療衛生機構的标準。

（1）診斷明确、治療方案确定、合并症控制良好的心衰穩定期患者及終末期心衰患者(安甯療護)。

（2）診斷明确，已确定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者。

摘自：醫政醫管局

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