65歲女性，站立時突發暈厥，心電圖T波倒置，您是否懷疑為心肌缺血？但冠脈造影未見嚴重病變，如何繼續尋找病因？

【病史】

女性，65歲，因“突然站立時暈厥”入院。

現病史

1小時前，患者于小便後站立時出現頭暈、黑矇、上腹部不适，随後意識喪失，摔倒在地，後被家屬發現，給予速效救心丸舌下含服，後自行蘇醒。自起病以來，無惡心、嘔吐，無心悸、胸悶、胸痛，無抽搐及大小便失禁，無頭痛及肢體活動不靈。急診以“暈厥待查”收入院，神志清、精神可。

既往史

既往有高血壓病病史，血壓最高150/90 mmHg，未治療，自訴平時血壓基本正常。

【實驗室檢查】

血常規正常範圍内。

氧飽和度、肝腎功能、血糖、電解質、甲狀腺功能三項均正常範圍内。

腦鈉肽、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、CK-MB均無異常。

總膽固醇5.2 mmol/L，甘油三酯1.97 mmol/L，D-二聚體1.24 mg/L（正常值＜0.55 mg/L）。

【輔助檢查】

心電圖

1年前心電圖示：窦性心律，完全性左束支傳導阻滞（圖1）。

圖1：窦性心律，完全性左束支傳導阻滞

入院心電圖示：窦性心動過緩，III、V1~V4導聯T波倒置（圖2）。

圖2：窦性心動過緩，III、V1~V4導聯T波倒置

2.5小時後心電圖示：完全性左束支傳導阻滞（圖3）。

圖3：窦性心律，完全性左束支傳導阻滞

超聲心動圖

二尖瓣反流（輕-中度），三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減退。

胸部CT

雙下肺纖維竈、局部胸膜增厚。

【診療經過】

患者心電圖似Niagara瀑布樣T波，結合暈厥症狀，考慮不能除外急性腦血管疾病，遂于入院當日行腦血管磁共振成像（MRA）檢查，發現無急性腦血管病變。

入院第2日，複查心電圖示窦性心動過緩，左束支傳導阻滞消失，III、V1~V4導聯T波倒置（圖4）。根據超聲心動圖結果，可排除心肌病。無胸悶、胸痛、咯血，氧飽和度正常，無窦性心動過速，D-二聚體輕度升高，可基本排除肺栓塞。因患者發生暈厥，從目前檢查不能排除心肌缺血，故給予“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片”等藥物治療，擇期行冠狀動脈造影檢查。

圖4：窦性心動過緩，III、V1~V4導聯T波倒置

入院第5日，行冠狀動脈造影檢查示：左主幹（LM）、右冠狀動脈（RCA）内膜光滑，未見明顯狹窄，左前降支（LAD）近段可見30%管狀狹窄，左回旋支（LCX）近段可見30%局限性狹窄（圖5、圖6）。

圖5

圖6

考慮患者冠狀動脈無嚴重病變，再次仔細分析心電圖變化：存在間歇性左束支傳導阻滞，但左束支傳導阻滞消失後，心電圖III、V1~V4導聯T波倒置。對比左束支傳導阻滞出現時和消失後的心電圖，可發現：左束支傳導阻滞出現時，III、V1~V3導聯QRS主波向下，V4導聯呈rs波或小r波；左束支傳導阻滞消失後，III、V1~V4導聯出現R波、T波倒置，且V1~V4導聯R波逐漸升高，T波倒置與相應導聯左束支傳導阻滞時QRS主波方向一緻。故考慮患者左束支傳導阻滞消失後心電圖出現T波倒置為T波記憶現象。患者小便後站立時出現的暈厥為體位性低血壓或迷走反射所導緻，但不能排除一過性雙束支傳導阻滞。

【讨論】

T波記憶現象常在心髒異常激動恢複正常時出現，因可出現T波深倒置，易誤診為心肌缺血，導緻過度醫療。因此，臨床中需注意鑒别。

T波記憶現象（心髒記憶現象）^[1]

心髒經過一定時間的激動順序或頻率改變後，重新恢複正常的心室激動時，心電圖上仍顯示出與異常心室激動時的QRS波群主波方向一緻的T波改變，稱為T波記憶現象。

T波記憶現象的電生理機制

T波記憶現象主要與瞬時外向K 電流Ito的變化有關。當心肌激動頻率、順序發生改變時，導緻Ito電流減小，使心外膜和心内膜動作電位時限（APD）延長，而Ito通道在心外膜比心内膜分布密集，故心内膜APD延長的程度較心外膜小。中層肌細胞APD基本保持不變。随之，使心室肌複極跨壁梯度減小，心室壁不同位置細胞的複極趨于均一，即先除極的細胞先複極，導緻QRS波方向向上時，T波向下，即出現T波倒置。

當異常的心室除極順序恢複正常時，離子通道功能不會迅速恢複正常，心室肌先除極的部位先複極，仍出現與QRS波主波方向相反的T波。如果，此時同導聯的QRS主波方向與異常除極時的QRS主波方向相反，則T波方向正好與異常的心室除極時QRS波主波方向一緻。

T波記憶現象出現時機

T波記憶現象通常在間歇性左束支傳導阻滞、預激綜合征、心室起搏、單形室早連發及室速等患者，心髒恢複為正常窦性心律或心室激動順序時出現。

T波記憶現象心電圖改變條件^[1]

（1）無器質性心髒病依據。

（2）T波改變的極性與心髒激動順序改變時QRS波主波方向一緻。

（3）T波改變時無ST段移位，T波改變未經任何處理可自行恢複。

本例患者出院5個月後，多次行心電圖檢查均為完全性左束支傳導阻滞。因左束支傳導阻滞消失時間較短，未見T波倒置恢複為正常的心電圖。除此之外，患者心電圖改變均符合以上條件。

T波記憶現象存在暫時性離子通道功能異常、心肌複極化過程異常和跨室壁複極離散度異常，更易發生心律失常，是室性心律失常發生機制之一。因此，T波記憶并非是絕對的良性心電現象。

熟悉T波記憶這種心電現象，細心觀察動态心電圖演變，可減少誤診，避免臨床過度醫療，亦可為臨床醫生對心電圖診斷提供有力證據。

病例提供：濟甯醫學院附屬醫院兖州院區 徐萌萌

參考文獻：

1.陳新.黃宛臨床心電圖學.第6版.北京.人民衛生出版社.2009，229-231.

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆制版 潘歡

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