胸腔積液是肺炎患者的常見表現。超過40%的細菌性肺炎和60%的肺炎球菌肺炎發生肺炎旁積液。雖然抗生素治療可使大多數患者緩解，但一些患者可出現纖維蛋白反應，産生膿胸。

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分類

根據積液特征，将肺炎旁胸腔積液分為3大類。可反映胸腔積液的嚴重程度和自然病史。

➤單純性肺炎旁胸腔積液：以中性粒細胞為主，液體可能輕微渾濁，甚至澄清，革蘭氏染色或培養未檢測到任何微生物。适當的抗生素治療肺炎可緩解。

➤複雜性肺炎旁胸腔積液：中性粒細胞數量增加、葡萄糖水平降低、乳酸脫氫酶（LDH）水平升高。積液通常是渾濁，通常引流才能緩解。

➤膿胸：胸膜腔内膿液明顯積聚。膿液見于胸腔穿刺或任何胸膜腔引流操作後，一般表現為濃稠、粘稠、不透明。

病因

幾乎任何類型的肺炎（例如細菌、病毒、非典型）均可伴有肺炎旁胸腔積液。但肺炎旁胸腔積液的相對發生率因病原體而異。約20%的病毒性肺炎和支原體肺炎患者可見少量胸腔積液。70%的膿胸患者病因是細菌性肺炎。既往手術并發症也可引起膿胸，約占30%。

在胸水培養物中，肺炎鍊球菌和金黃色葡萄球菌約占需氧革蘭陽性培養菌的70%。目前，需氧菌分離頻率略高于厭氧菌，米勒鍊球菌也變得更加普遍。克雷伯氏菌、假單胞菌、嗜血杆菌屬是3種最常見的需氧革蘭氏陰性菌。拟杆菌屬和消化鍊球菌屬是2種最常見的厭氧微生物。目前，膿胸最常與吸入性肺炎（含需氧菌和厭氧菌的混合菌）有關。既往手術并發症引起的膿胸常見微生物是金黃色葡萄球菌。

肺炎旁胸腔積液的演變包括滲出期、纖維膿性期和機化期。膿胸的危險因素包括年齡（兒童和老年人），乏力，肺炎需要住院和有合并症，例如支氣管擴張、類風濕性關節炎，酒精中毒，糖尿病和胃食管反流病。

影像學檢查

1. 胸片檢查

胸部X線片常顯示有大量的胸水。對疑似肺炎旁胸腔積液的患者。

圖1 抗生素治療肺炎球菌性肺炎4天，出現左側胸腔積液。患者發熱、左側胸痛和呼吸困難加重。胸腔穿刺培養顯示為肺炎鍊球菌。

圖2 側位胸片顯示，左側有較多積液。

2. 胸部CT掃描

胸部CT增強掃描可增強胸膜表面，有助于描繪積液位置。

圖3 胸部CT掃描顯示左側包裹性胸腔積液和髒層胸膜對比增強，表明病因可能是膿胸。

圖4 吸入性肺炎導緻米勒鍊球菌和厭氧菌的膿胸患者。對比增強CT顯示胸膜增厚、胸腔積液密度高、分房和分隔。胸腔穿刺出現惡臭膿液。

胸膜增強可見于活動性炎症和嚴重胸膜肺感染的患者，可能是複雜性胸腔積液或膿胸的一個征象。胸部增強CT示胸膜分裂征，常見于膿胸，被積液分隔的雙側胸膜增強，如下圖所示。

圖5 胸部對比增強CT 顯示，酗酒男性患者厭氧膿胸，出現胸膜分裂征。

胸部CT也可有助于發現氣道和實質異常，如支氣管内阻塞或存在肺膿腫。

超聲檢查

超聲檢查可用于胸腔穿刺定位。複雜性積液（膿性或粘稠）可能有更高的密度，有時可見胸水中漂浮纖維蛋白條索。如果懷疑包裹性胸腔積液，建議行超聲檢查診斷，并标記胸腔穿刺區。

其他檢查

雖然對于肺炎旁胸腔積液沒有可用于診斷的實驗室血清學檢查，但應檢測血清總蛋白和乳酸脫氫酶 （LDH）水平，确定胸水是滲出液還是漏出液。

胸腔積液pH值＜7.20提示為複雜性胸腔積液。提示複雜性胸腔積液或膿胸的其他實驗室檢查：包括（1）LDH＞1000 U/L，（2）葡萄糖水平＜40 mg/dL。

抗酸杆菌和真菌感染也可引起胸腔積液或膿胸，很難在積液中培養檢測這些微生物。

胸水CRP＞100 mg/L 或血清CRP＞200 mg/L複雜性肺炎旁胸腔積液的可能性增加，而且可以預測是否需要引流手術。但胸水降鈣素原數據一緻性較低，盡管在很多實驗室被使用，但是基于系統綜述和荟萃分析，其敏感性不高。

管理

肺炎旁胸腔積液的初始治療主要涉及到兩方面：①使用合适的抗生素，以覆蓋可能的病原體。②是否需要引流。

初期治療選擇抗生素時，通常需要考慮患者是社區獲得性肺炎還是醫院獲得性肺炎，以及患者疾病嚴重程度。對于社區獲得性肺炎患者，除大環内酯類藥物外，推薦第二代或第三代頭孢菌素。對于因重症社區獲得性肺炎住院的患者，初始治療應使用大環内酯類藥物和具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素。如果明顯或懷疑有誤吸，還應覆蓋厭氧菌。

卧位胸片胸水厚度＜10 mm的積液大多可通過适當的全身性抗生素緩解。側卧位X線片＞10 mm的胸腔積液應進行診斷性胸腔穿刺術，除非存在手術禁忌症。

如果診斷性胸腔穿刺檢測發現膿液，說明患者患有膿胸，明确需要引流。

如果胸水不是膿液，則應結合胸水革蘭氏染色或培養結果、pH值和葡萄糖水平以及是否存在包裹性胸腔積液，根據指南推薦治療指導。

對所有急性細菌性肺炎患者，應考慮是否存在肺炎旁胸腔積液。肺炎旁胸腔積液患者不良結局風險，可分為以下4個類别：

➤ 1 類（風險極低）：積液較少（卧位時厚度<10 mm）且可自由流動。積液較少未進行胸腔穿刺，未知其細菌學和化學表現。

➤ 2 類（低風險）：積液為少量至中等（≥10 mm 且＜半側胸部的一半），且可自由流動，培養和革蘭氏染色陰性，不考慮既往是否使用抗生素 ，pH≥7.20。

➤ 3 類（中等風險）：積液符合以下标準之一，大量（≥半側胸部的一半）、包裹性積液、對比增強 CT示胸膜增厚、革蘭氏染色或培養陽性或pH＜7.20。

➤ 第4類（高風險）：胸腔積液由膿液組成。

不良結局風險為1、2類的肺炎旁胸腔積液患者可能不需要引流。建議對3或4類肺炎旁胸膜腔積液患者進行引流管理。

單獨使用治療性的胸腔穿刺術或管狀胸廓造口術似乎不足以治療大多數3類或4類肺炎旁胸腔積液患者。但對個别患者可能有效。

纖維蛋白溶解劑、電視輔助胸腔鏡手術（VATS）和外科手術是治療 3 類和 4 類肺炎旁胸腔積液患者可接受方法，有數據表明這些幹預措施與病死率最低有關，并且需要二次幹預。

醫脈通編譯整理自：Parapneumonic Pleural Effusions and Empyema Thoracis Treatment & Management- medscape

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