74歲慢阻肺患者張大爺住了1星期多的醫院，剛出院4天。這次住院又是慢阻肺急性發作導緻的胸悶氣短、呼吸困難。病了一場，回家這幾天他心裡悶悶不樂，村裡的朋友為了讓他開心，約他去麻将館打麻将。麻将打了一天，當晚張大爺又不舒服了，胸悶、氣促，呼吸困難症狀，又被送進醫院。醫生了解完他的情況後歎了一口氣，「這老人真是任性，這就是被麻将館彌漫的煙嗆出的問題。」

接診張大爺的南昌大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科主任葉小群告訴我們，慢阻肺患者一旦确診，初始步驟就應該謹記這一條：戒煙和避免暴露于其它吸入性顆粒物。環境的影響對病人來說非常重要，即便治療後出院了，也不代表就可以任性，完全「放飛自我」，忘了自己是病人這回事，遵守醫囑很重要。

并且，一旦被診斷為慢阻肺之後，大多數患者都适合接受重要初始步驟，除了以上這一條，還包括比如接種疫苗預防呼吸道感染、正确規範吸入藥物、營養支持等。我們很有必要再仔細地向這些慢阻肺出院患者反複強調醫囑，因為它們會直接影響到患者出院以後的生活質量。

戒煙和避免暴露于其它吸入性顆粒物。如何解讀這句話？

葉醫生告訴我們，在慢阻肺的管理中，醫生鼓勵患者戒煙是必要的一步。為什麼第一步是戒煙而不是其它？慢阻肺吸煙者的肺功能指标之一，即第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)會逐漸減弱。重點來了：戒煙，就這一件事做到了，可降低肺功能減弱的速度。來看一張圖表：

盡管大家可能看不懂，但我們可以為大家解釋它的意思：這是一項研究人員連續觀察了11年的研究結果，這張圖的A.注意最上面的白色點，那條曲線就是戒煙人群肺功能下降的速度。圖表的下方0-11的數字代表以「年」為單位，自己領會，這是戒煙人群肺功能下降的速度，而不是吸煙人群。意思就是，吸煙人群下降的速度将更快，即便戒煙了，依然會下降一定程度。圖表中間的灰色點，這條曲線是間斷戒煙人群肺功能下降的速度，下面的黑色點曲線是持續吸煙人群肺功能下降的速度。可以看到，持續抽煙和間斷戒煙的人肺功能都迅速地下降，但即便戒煙的人，肺功能仍然有所下降，但如果堅持戒煙，肺功能随着年齡的增長，下降的速度就非常慢（其實這條曲線與正常人随着年齡肺功能下降的速度相似）。

葉醫生告訴我們，戒煙在以往幾乎就是呼吸醫生對患者要求中「一廂情願」的事情，形象比喻，很多老煙民「耳朵都聽出繭了」，就是不願意行動。大衆意識到吸煙危害的，想戒煙的，知道戒煙可尋求幫助的少之又少。但現在我們有了戒煙門診，有了肺功能檢查，可以幫助患者進行篩查，可以通過患教的形式把相關知識普及給他們。

葉醫生告訴我們，感染是慢阻肺急性加重的常見原因。因此，接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗，這兩種疫苗有助于減少慢阻肺患者感染和急性加重的風險。所有慢阻肺患者都應接受适合其年齡的肺炎球菌疫苗接種。

所有患者，特别是慢阻肺患者，每年都應接種流感疫苗。這句話并不是「空穴來風」：

這就是證據。一項納入125例慢阻肺患者的随機試驗證明，不區分基礎慢阻肺嚴重程度的情況下，接種疫苗使流感的發病率降低76%。接種流感疫苗本身并不會增加急性加重的風險。

葉醫生說，對于所有的慢阻肺患者，幾乎都有一種短效支氣管擴張劑用于緩解間歇性症狀。無論是定量吸入器還是軟霧吸入器，正确規範地吸入藥物都是重中之重。而接下來要給大家看一張圖，看後别感到太驚訝，這是一個研究：

這個研究表明：能夠完全正确使用吸入藥物的患者隻有13%。「是不是很可笑？醫生其實很生氣。」葉醫生說，其實說明我們還需要做大量的宣教工作，反複地不厭其煩地教這些慢阻肺患者（尤其是出院後的慢阻肺患者）如何正确使用吸入藥物。

當然，出院後，營養支持也很重要。合理的做法是：建議患者采取總體健康的膳食并以達到正常BMI（18.5～23.9）為目标。對于那些超重患者和肥胖患者，過高的體重可導緻呼吸困難，而減輕體重有助于改善慢阻肺患者的運動耐量并減輕其呼吸困難的症狀。相反，某些晚期慢阻肺患者則會發生肺惡病質(如體重<理想體重的90%，或BMI≤20)，肺惡病質與膈肌無力和生存期縮短有關。

葉醫生告訴我們，慢阻肺患者出院後尤其需要重視支持治療。支持治療包括肺康複、長期氧療、監測等等重要内容。而做好這些，是提高患者居家生活質量的武器。

患者出院時，都會收到有關肺康複方面的醫囑。肺康複支持治療很重要，現已證實，綜合性肺康複治療能夠幫助慢阻肺患者提高運動能力、改善生存質量、減輕呼吸困難，以及減少醫療保健服務的使用。此外，該療法還可降低死亡率。根據GOLD指南建議，有症狀的GOLD B類、C類或D類慢阻肺患者都應參與肺康複。這些具體内容在患者出院時醫護人員都會交代清楚，也有義務向患者交代清楚。

主動地康複運動能讓患者更快地康複

主動地康複運動能讓患者減少醫療費用， 減少并發症和融入社會

葉醫生告訴我們，很多穩定期重度慢阻肺患者(尤其是GOLD分期為Ⅳ期的患者)都存在慢性低氧血症。對于靜息狀态下有慢性、嚴重低氧血症的患者[動脈血氧分壓(arterial oxygen tension, PaO2) ≤ 55 mmHg，或脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2) ≤ 88%]（這些數據醫生都會告訴患者），應給予長期氧療(long-term oxygen therapy, LTOT)，目前研究已發現，長期氧療能夠改善這些患者的生存情況和生存質量。

葉醫生說，有的患者很執拗，出院之後就把自己當做一個健康人，不聽醫囑，在家該吸氧也不吸氧。對待這樣的患者，用上面這張圖給他們講一講，自然就「聽話」了。這張圖說明了什麼問題？說明，不吸氧組慢阻肺患者死亡率是每日吸氧15小時患者的1.5倍。而吸氧的益處要在500天後才能體現，因此，重度慢阻肺患者家庭氧療要強調長期。

最後，葉醫生還強調居家監測。為什麼要監測？

葉醫生說，這是為了确定治療效果是否充分，以及患者是否已發生并發症或共存疾病。我們需要讓患者在家常規監測氧合、氣流受限情況、急性加重、按需用藥情況，以及症狀，比如呼吸急促、咳嗽、咳痰、活動受限、睡眠障礙等。而這些工作都需要我們在随訪工作中了解清楚。

有的患者問，評估這些每次要間隔多長時間？目前還尚未确定進行評估的最理想間隔時間。所以，當醫生随訪電話來了，患者一定要接聽，以便于自己的病情變化能夠被掌握，這樣才能起到預防的效果。而在實踐中，我們随訪大多數患者的間隔時間為3-6個月，以評估症狀和血氧測定結果；我們會每年進行肺量計檢查，如果症狀惡化則更頻繁檢測。

葉醫生提醒所有慢阻肺患者，建議大家每3-6個月到醫院複診一次，每年檢查肺功能是有益的。

本文完

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排版：劉旋

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