肝癌射頻消融術始于上世紀九十年代，我國最早是1999年從國外引進該技術，由于其提供了一種全新的肝癌治療方法、且具有微創、高效、安全等特點，迅速獲得業界公認，并在全國得到廣泛推廣，已成為除外科手術切除之外治療早期肝癌或複發性肝癌的重要手段之一。

射頻消融是近年來發展迅速的一種技術

一、肝癌射頻消融術（RFA）的工作機理

肝癌射頻消融術是在影像引導下（B超或CT）将射頻針經過皮膚或直接穿刺入肝髒腫瘤内，再将射頻治療儀産生的射頻電流經射頻針将射頻波導入體内，射頻電流流經電極針與陰極闆之間産生環路，體内的帶電粒子随着射頻波方向的變化往返運動，粒子之間的摩擦會産生熱量，特别是電極針周圍組織中的粒子在交替電流下高頻振蕩造成射頻針周圍溫度逐漸升高，最終溫度可達到110℃，而腫瘤細胞溫度在超過42℃時就會出現蛋白質變性，當溫度逐步增高且達到一定時間，腫瘤細胞就會完全熱凝固壞死，從而起到殺滅局部腫瘤的治療作用。

射頻消融針完全打開的狀态

射頻消融有不同的操作路徑，可以在超聲或CT引導下經皮經肝穿刺，或者是在微創腹腔鏡直視或超聲引導下穿刺，或者是在開腹手術中直視或超聲引導下穿刺。

手術過程中射頻消融的工作示意圖

二、射頻消融的優點和局限性

射頻消融由于其直接作用腫瘤，具有高效、快速的優勢，同時治療範圍僅局限于腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可反複應用，特别是對肝功能影響較小，尤其适合腫瘤深在、肝硬化嚴重的肝癌患者。

CT定位下對肝癌精準定位和消融

肝癌射頻消融術在定位準确的情況下可以對腫瘤進行精準消融，消融範圍至少要超過腫瘤的邊界才能保證消融完全，因此對腫瘤周圍的正常肝髒組織也會産生一定的破壞作用，但和手術相比還是要痛苦小、出血少、肝髒損害不嚴重，射頻消融的最大優點是安全和治療後恢複快，如果是在局麻下經皮穿刺射頻消融，患者可在第二天即可出院。

射頻消融屬于物質治療手段

經過大量的臨床試驗，目前認為對于直徑在3厘米以下的小肝癌可以用一根射頻針徹底消融，能獲得和手術切除接近的近期效果。

RFA的适應證：

1）單發腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數目≤3個，最大直徑≤3cm；

2）無血管、膽管和鄰近器官以及遠處轉移；

3）肝功能分級Child-Pugh A或B級；

4）不能手術切除的，局部消融聯合TACE可作為姑息治療的選擇

射頻消融需要精準定位，否則就容易“打偏”

當然，RFA自身也有難以克服的缺陷：

1）一次毀損體積有限（最大毀損直徑=3-4cm)，對于較大腫瘤往往無法消融徹底；

2）超聲引導下的RFA為二維視野，容易出現移位和偏差導緻消融不徹底，這也是消融術後早期容易複發的重要原因；

3）某些特殊部位屬于射頻消融的盲區或禁區，比如病竈靠近大血管和膽管、肝髒表面或鄰近腸管，消融容易出現副損傷。

多點穿刺消融有助于較大腫瘤的徹底破壞

RFA的禁忌證：

1）腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；

2）伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；

3）肝功能Child-Pugh C級，經保肝治療無法改善者；

4）治療前1個月内有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；

5）不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常，嚴重出血傾向者；

6）頑固性大量腹水，惡液質；

7）活動性感染，尤其是膽道系統炎症等；

8）嚴重的肝、腎、心、肺、腦等主要髒器功能衰竭；

9）意識障礙或不能配合治療的患者

三、射頻消融的治療流程和術後評價

治療流程

1）術前禁食8h，根據影像學資料制定合理進針路徑和布針方案；

2）麻醉方案視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉；

3）手術區域消毒、鋪巾，整個過程嚴格遵守無菌操作原則；

4）盡量選擇肋間隙進針，應先穿過部分正常肝髒後再進入腫瘤，避免反複多次穿刺導緻腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；

5）一般情況下，應先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤；

6）消融完成後，在撥針時行針道消融，防止術後出血和腫瘤沿針道種植；

7）治療結束前再次超聲或CT掃描肝髒，确定消融範圍已完全覆蓋腫瘤，保證安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、血或氣胸等并發症可能

術後評價

射頻消融後應及時評估局部療效——在消融後1個月左右采用增強CT/MRI或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融，定期随訪（每2-3月）以便及時發現局部複發和肝内新發病竈。

完全消融（complete response, CR）是在消融後複查增強CT/MR或超聲造影提示腫瘤所在區域完全壞死，病竈無強化；不完全消融（incomplete response, ICR）是在消融後時發現腫瘤病竈内局部有強化，提示有腫瘤殘留；對于治療後有腫瘤殘留者，可再次消融治療，如果兩次消融後仍有腫瘤殘留，則确定為消融治療失敗，建議選擇其他治療手段，包括手術切除、介入治療或靶向藥物。

完全消融後病竈徹底壞死

結語

射頻消融确實是醫學科技進步帶來的新型治療手段，當然，任何技術都有其局限性，肝癌射頻消融術對于較大的腫瘤、位置靠近肝髒邊緣或重要大血管或膽道系統的腫瘤都不能保證消融完全，存在早期複發和損傷周圍器官組織的風險。消融術後還會出現發熱、疼痛、皮膚燒傷、胸腔積液、氣胸等并發症，嚴重者還會有肝膿腫、消化道出血、腹腔出血、腫瘤種植、肝衰竭、穿孔等，甚至生命危險。

肝髒惡性腫瘤的治療要結合病人的全身狀況和腫瘤負荷，對于已經存在肝癌遠處轉移、或者身體狀況很差，局部肝癌消融并不能改善病人的生存情況，因此，嚴格控制肝癌射頻消融術的指征是十分必要的。

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