2021年，湖北省武漢市啟動DRG（疾病診斷相關分組）實際支付。中南醫院通過多部門合作，當年即實現了支付率由78%到96%的提升；還通過協商談判和專家論證，多次提交合理化建議，對于多個分組不合理的病組進行分組規則調整。因管理成效明顯，中南醫院被武漢市醫保局推薦為DRG管理國家示範點。

【嘉賓】

武漢大學中南醫院醫保部部長

曾紅莉

搭建整合型管理平台

為适應DRG支付方式改革，武漢大學中南醫院從組織結構、績效改革、信息化建設、精細化管理等方面進行探索，通過加強财務管理夯實經濟管理基礎，通過業财融合提高經濟管理成效，推進智能監管提升精細化管理水平，協同推進醫療服務保質量、降成本、增效益。醫院各部門之間的協同聯動，是實現這些管理目标的前提和基礎。為此，武漢大學中南醫院組建“運營會”，形成醫院管理合力。

醫院以DRG管理為樞紐，聯動醫療保險管理部、醫務處、藥學部、醫院質量與安全管理辦公室、信息中心、規劃運行部、設備處和财務處等多個部門，搭建多部門協同的管理平台，我們稱之為“運營會”。為實現精準管理，讓措施有效落實，醫院還構建了責任管理體系，将政策宣貫、支付規則解讀、效率提升、成本控制、醫療質量與安全保障等責任目标，全面、系統和科學地落實到各個職能部門。

管理協同實現“1﹢1＞2”

在DRG管理實踐中，臨床路徑和病案填寫是兩條主線，藥耗控制、改善費用結構、醫療質量、病案質控、規則指導和績效考核是六大抓手。這些環節的治理涉及醫院不同部門，要實現高效治理，就必須依托整合型管理平台，讓各個部門在維持權責不變的同時彼此協同，實現管理效能“1﹢1＞2”。

醫保聯合醫務部門推進實施DRG下的臨床路徑。臨床路徑規範的診療模式為實施DRG付費提供了醫療質量安全保障，DRG付費為開展臨床路徑優化提供思路和方向。管理部門可通過分析病例費用結構，結合臨床路徑，對醫療行為進行合理性分析。醫保和醫務部門協同，通過優勢互補，相互推進，在保證醫療質量的前提下控制醫療成本。

醫保聯合醫務、藥學、設備管理部門，加強醫療質量監管，聚焦病曆質量、合理用藥和耗材使用等環節。醫院每天開展醫療督查，每周開展運行病曆和終末病曆督查；藥學部監控用藥，加強抗生素及輔助用藥管理；設備處監控耗材使用情況，加強重點監控耗材，如止血、防粘連、沖洗、高值縫線等的管理，并在OA（辦公自動化）平台上進行公示。

醫保聯合财務部門啟動全院成本核算，從醫院成本、科室成本、項目成本、DRG病組成本等方面進行核算，逐步梳理解決基礎數據、信息化支撐、管理業務流程等方面的問題，并持續優化。針對管理精細化程度要求不同的DRG病組，财務部門提供不同的成本核算解決方案。成本費率法可以更好地适應支付方式改革，快速計算DRG成本和DRG病組盈虧。作業成本項目疊加法能夠以精細的資源消耗計量為基礎，建立精細化的成本管控體系，以醫療服務項目成本為基礎計算DRG病組成本，将醫療服務項目成本、藥品成本、單獨收費的衛生材料成本進行疊加。

醫保聯合藥學部嚴控藥品成本，嚴格遵循合理用藥、專科專用的原則，通過限定科室使用品種、嚴格用藥适應證、限定品種和采購量、限制每月重點監控藥品使用額、加強輔助用藥管理，全方位監管集采藥品使用率。

醫保聯合規劃運行部以平均住院日為抓手降低DRG成本。平均住院日優化項目遵循三大原則：結合三級公立醫院績效考核制定科學合理的考核值；以DRG運行指标衡量科室發展狀況；以科室運營實際情況制定臨床個性化策略。根據全院目标值、平均住院日實際值和前期标杆值之間的差異率、波動率及标杆醫院參考值，預測調整科室平均住院日考核指标。

多部門打造管理閉環

臨床、财務、運營、醫保等部門通過事前定标、事中控制和事後追溯進行全流程閉環管理。

臨床部門事前預測本科室DRG病種結構，建立臨床規範；事中利用DRG預分組，優化診療方案、确保醫療安全；事後根據DRG分組結果，總結治療問題，并調整目标。

财務部門事前參考DRG曆史數據，制定全面預算及成本、控費目标；事中監控費用成本情況，預警預算超标風險；事後追溯成本費用異常原因，為下期預算制定提供依據。

運營部門事前根據DRG病種結構，制定各科室合理績效目标；事中實時監控績效指标，及時進行績效溝通；事後分析績效目标優化點，并按規定進行激勵。

醫保部門事前根據DRG病組數據幫助各科室及管理部門制定管理标準；事中監控治療過程費用、成本情況，保障合規性；事後完成DRG分組，統計DRG指标與病種結構。

文：武漢大學中南醫院醫保部部長 曾紅莉

編輯：姜天一 于夢非

校對：楊真宇

審核：徐秉楠 王樂民

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