第64講厥陰上熱下寒證（2）、厥熱勝複證

大家好，我們開始上課。我們上次課主要講到了厥陰病的提綱證。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐鱿，下之利不止。”

這個證候，是“寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火郁極乃發，相火上沖”,因此就出現了“心中疼熱，氣上撞心”的臨床表現；“消渴”，是厥陰郁火傷津的表現；那個“饑”是厥陰郁火橫逆犯胃，所以他有一種煩餓的感覺，不是胃有熱則消谷善饑嗎？那個“不欲食”呢？是厥陰陰寒末退，陰寒犯脾，脾寒，運化失司，所以不欲食。這個證候，熱是真熱，寒是真寒，所以不能看到他有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，而當作一個實熱症狀，用苦寒瀉下藥，用苦寒瀉下藥以後，必然更助下寒，更傷脾陽，而出現“下利不止”的變證。

對于厥陰病來說，因為它是“錯綜複雜，變化多端，或寒或熱、或虛或實、或寒熱錯雜、或厥熱進退”，他具有“兩極轉化”的特點，因此用一個“上熱下寒”作為厥陰病的提綱，能夠代表厥陰病這種兩極轉化、錯綜複雜的特征，這就可以了。我們對一個提綱證不能求其全。我們上一節課的後半節課，講了“髒厥”和“蛔厥”，那麼“髒厥”和“蟲回厥”它們都有煩躁，既然是“厥”的話，也都有“手足厥冷”，所以要進行鑒别。

對于“髒厥”來說，它的成因是由于“心腎真陽衰微”，在少陰病的基礎上，邪氣進一步傳厥陰，而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭，也就是人體五髒六腑的真陽都虛衰，而造成的厥冷，這才叫厥冷，髒厥是“内髒真陽衰微”造成的厥冷。因此它的臨床症狀除了手足厥冷之外還有全身皮膚的發涼，這應當是一個外感病“寒邪傷陽”或者“真陽衰微”的證候，發展到終末期的一種表現，預後不良。所以仲景并沒有提出他的治法，正因為真陽衰微，正不勝邪，所以有“躁無暫安時”這種肢體躁動不甯的危重證的臨床特征。仲景在這裡講“髒厥”，主要是和“蛔厥”相鑒别的。

所謂“蛔厥”，在診斷上，一個是有“吐蛔史”，第二個是“時煩時止，得食而煩，須臾複止”，以便和“髒厥”的那個“躁無暫安時”相鑒别。對于蛔厥證來說，病人首先有“上熱下寒”，所以蛔蟲才上擾，按照張仲景的解釋，人在吃飯的時候，蛔蟲聞到了飲食的香味就擾動，所以人就煩，随後蛔蟲安靜了，人就不煩了，按照我的分析，這是病人在熱病後，體内寒熱失調，胃腸蠕動的這種機能發生了紊亂，或者異常，當見到飯之後，唾液開始分泌，胃腸開始蠕動，消化液開始分泌，但是因為胃腸蠕動機能有些失調，所以見到飲食後的這種條件反射就有些紊亂，人就感到一種嘈雜、一種心煩，這麼一種感覺，治療用“烏梅丸”，或者“烏梅湯”，清上溫下，對調整這種胃腸功能的失調，有很好的療效。烏梅丸既可治“蛔厥”，又可以治我們剛才所提到的326條的厥陰病提綱所談到的消渴，“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”的證候，又可以治“久利”，所以我們現在就來分析分析“烏梅丸”這張方子。講義的191頁，“烏梅丸”的方義，從長期的臨床實踐中，體察到蛔蟲有“得酸則靜，得苦則下，得辛則伏”的特性，所以治療蛔蟲病，酸味的藥，苦味的藥，辛味的藥，要并用。農村有些小孩肚子疼，家長認為肯定是蛔蟲，就給孩子熱上一碗醋來喝，把那醋熱溫了，給孩子喝上一碗醋，特别是山西人，家家都備有醋，各種各樣的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸則靜，有的時候呢，小孩有蛔蟲肚子疼，家長就給他煮上一碗花椒水喝，當然麻麻的也不好喝，喝完了肚子不疼了，這就是蛔得辛則伏，當然沒有人用苦藥來給孩子治蛔蟲病，孩子不愛喝，所以用醋的是取它的酸，用花椒來煮水喝的是取它的辛。“烏梅丸”這張方子，烏梅和醋，你看是酸的，醋泡烏梅，川椒，桂枝，幹姜，附子，細辛，這兒個藥是辣的，辛味的。而黃連和黃柏是苦味的，兒乎涵蓋了治療蛔蟲病的所有的味：酸、苦、辛，他再配合上當歸、人參，這是氣血雙補，米飯，你看他用的那個蒸之五鬥米下，最後做這個藥丸的時候，把米飯也和藥混合在一起，作為一個賦形劑，是藥的成分之一，還有蜂蜜，這兒個藥是補養氣血的，從祛蛔的角度來說，它實際上是給蛔蟲一個誘餌，象我們的劉渡舟老師說的，你既然要給他祛蛔的話，你給它個誘餌，就像我們釣魚一樣，你給他個誘餌，才能把魚給釣上來。有蛔蟲病，就會有氣血兩虛，所以我覺得用這些藥是在補益氣血，是扶正的，扶正以祛邪，這是我們從祛蛔的角度來說。

“烏梅丸、烏梅湯”這張方子又可以治“久利”，久利是什麼情況呢？就是長期的慢性的腹瀉，這種證候，你覺得他有一點輕度的裡急，你用一點清熱藥，結果發現一用清熱藥，他拉得更厲害了，你覺得他是虛寒，你用溫補藥，結果發現一用溫補藥，結果他下重得更厲害，光用涼藥不行，光用熱藥不行，人比較消瘦，你用補藥，他整個肚子都脹，光用補藥不行，你說給他用行氣藥，用行氣藥他也拉，也不行，所以這就提示了這種久利是虛實兼見，寒熱混雜的。而“烏梅丸”這張方子，他正是“寒熱同調，攻補兼施”，它用黃連、黃柏清熱，是針對熱象；它用幹姜、附子、細辛、川椒，還有桂枝來散寒，來祛寒，而且這些藥裡頭，大多是辛味的，辛還可以疏通氣郁，因為那個慢性腹瀉的病人，常常伴有肝氣的疏洩失調，而肝氣疏洩失調，肝氣郁結，也最容易犯脾，也最容易出現下利，有的人就是一生氣就拉肚子，你說這種腹瀉是寒是熱？其實寒熱都有，虛實都有，在這裡頭，他用了疏氣的藥，舒肝的藥，實際上也是防止肝郁克脾土。這慢性腹瀉，寒熱錯雜，虛實兼見，又有氣郁，所以要用一些疏肝解郁的藥，當歸養肝血，人參補陰、補氣，這是針對氣血不足的，烏梅酸收，以養肝之體，實際上許多慢性腹瀉，都有一種過敏的成分，這是我從另外一個角度，而不是從中醫傳統的角度來談，這種過敏性結腸炎，你在用烏梅，用防風，用真本這類的祛風藥，防風和真本是散的，是祛風的，你光用祛風藥，耗散得太厲害，你要用烏梅的酸收，有收有散，在客觀上它可以對過敏性結腸炎有很好的調整作用。在這裡是用烏梅酸收來養肝之體，所以對于寒熱錯雜，氣血兩虛，肝郁氣滞所造成的“久利”，用“烏梅丸”常常可以取得療效，當然我們今天沒有“烏梅丸”，就用“烏梅湯”了，用“烏梅湯”常常可以取得療效。當然我們在用的時候，這些藥并不是全用。你可以根據具體的病人的情況來選擇應用。

如果我們用于治療“蛔厥”，或者治療膽道蛔蟲證，我們在用“烏梅丸”的時候，要加使君子、苦棘根皮這些祛蛔的藥；而治“久利”的時候呢，就不需要用這些藥。“烏梅丸”既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罷，蛔厥也罷，他們的臨床表現完全不同。為什麼都可以用烏梅丸、烏梅湯來治療呢？就是因為他們的病機是一樣的，這就是抓病機，活用經方，這個用方的思路，我以前曾經多次提到，我們從講“小建中湯”适應證的時候就提到，“小建中湯”的适應證：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”,“傷寒，陽脈澀，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”一個是腹中拘急疼痛，一個是心中悸而煩都可以用“小建中湯”，是因為他們病機是一樣的，都是氣血兩虛，所以用小建中湯就可以益氣養血，溫中補虛，這就是抓病機用方。我們現在講的“烏梅丸”，既治蛔厥，又治膽道蛔蟲證，又治久利，也是因為他們在病機上是寒熱錯雜、虛實兼見，所以這個用方思路是我們特别應當注意學習的，有許多老大夫，他高明就高明在他會抓病機，把這個古方應用的範圍大大的擴大了。

寒熱錯雜證（上熱下寒證）的第2條是359條，講義的192頁，“傷寒本自寒下，醫複吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，幹姜黃答黃連人參湯主之。”

“傷寒”，一個外感病。“本”，是原來，原來這是個什麼證候呢？是個虛寒性的下利，這個病原本來自一個虛寒性的下利。“醫複吐下之”,醫生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有嘔吐，下面有下利，“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也就使吐下更加嚴重，那麼這個時候我們首先想到的是，“下利”肯定是虛寒性的，而這個“嘔吐”呢，也很可能是胃寒的嘔吐，如果是虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話，那麼嘔吐的臨床表現應當是什麼呢？應當是“朝食暮吐”,“暮食朝吐”，這就是脾胃皆寒，上下皆寒的證候，這個時候我們用什麼方子治療啊？下寒的下利，脾寒的下利，我們用“理中湯”，上面胃寒的嘔吐，我們加丁香和吳茱英，溫胃散寒，降逆止嘔，這個方子叫什麼？叫“丁英理中湯”，這是《醫宗金鑒》的一張名方，“丁英理中湯”，用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。朝食暮吐，暮食朝吐“”我們以前多次提到過，這是“胃家虛寒，腐熟無權”的一種表現。可是我們現在看到的這個病人，他是“若食入口即吐”，他是随吃随吐，因此這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利，“火性急，暴注下迫”，所以就有裡急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。所以現在看到的359條，張仲景所描述的這個病例，下面是虛寒性的下利，毫無問題，由于“寒邪阻隔在中焦”,“上熱不得下達”而出現了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，這就形成了上熱下寒證，就不能夠用“丁英理中湯”了，那就用“幹姜黃答黃連人參湯”來治療，“幹姜黃答黃連人參湯”是用黃答、黃連來清胃熱，這兩個藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐，用幹姜和人參，這正是半個“理中湯”,或者說是半個“四君子湯”，不過四君子湯是後世的方子，它益脾氣，溫脾陽，散下寒，是個很好的清胃溫脾，清上溫下的一張方子，這又是寒熱并用，攻補兼施的代表方。

我們說，在《傷寒論》中，寒熱并用，攻補兼施的方劑不少，在這方面張仲景的組方成就也很高，我們回憶一下，我們已經學過的寒熱并用，攻補兼施的方子，他們都有什麼特點？首先是“瀉心湯類”,“半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯”，他們是“寒熱并用，攻補兼施”,但是“偏于和中消痞”，那麼多方子都是寒熱并用，攻補兼施，你得把握它的一個特點啊，我們就從這些方子中的特點來學習他的組方思路。“烏梅丸”，我們剛剛學過的，它是“寒熱并用，攻補兼施”，偏于什麼呢？“偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的，有“偏于收”的，實際上是在調整氣的運動。“幹姜黃答黃連人參湯”，也就是我們現在正講的這個方子，它是“寒熱并用，攻補兼施”,“偏于苦降止嘔”，因為它的特點是食入口即吐，随吃随吐，所以用它來止嘔，它是“偏于降”。下面有一個方子叫“麻黃升麻湯，”麻黃升麻湯這張方子，藥物比較雜，證候比較奇特，現在臨床應用極少，所以我不準備具體講這條原文，但是它的組方上，有它的特色。麻黃升麻湯“寒熱并用，攻補兼施”，它“偏于辛散祛邪”。“寒熱并用，攻補兼施”，是這類方子的共同特點，但是在這個前提下，這個方子的作用傾向，都有特點，這是偏于和，這是偏于收，這是偏于降，這是偏于散，你看他的組方，他注重調整全身的氣機，那你就根據你的具體病人，是氣逆的，你就寒熱并用；攻補兼之，偏于降；是氣郁的，那你就寒熱并用，攻補兼之，偏于散；是氣耗散而不能内收的，那寒熱并用，攻補兼施，你要偏于收；如果清陽不升的，《傷寒論》中沒有這種方子，如果是清陽不升的，那你就寒熱并用，攻補兼施，那你就應當偏于升陽，李東垣的“升陽散火湯”，可不可以屬于這一類啊？大家可以琢磨琢磨。

我們剛才提到了“麻黃升麻湯”，這個原文，我們下去自己看一看，這個證候呢，看看原文解釋就可以了，但這個證候在臨床上很少見，這個方子應用的報道也很少。麻黃升麻湯在治法上，它有“發越郁陽，清上溫下”的作用，所以它是“偏于散”的；在藥物組成上，我們要注意，他這裡用了“分”作衡重單位，麻黃二兩半，去節，升麻一兩一分，當歸一兩一分，知母十八銑，這個“分”在漢代，作為計量單位的話，沒有，所以張仲景寫書絕對不會在他的方中用“分”來作為衡重單位的。在晉朝以後，在銑和兩之間，加了一個“分”，怎麼加的呢？是6銑等于1分，4分等于1兩，24銑等于1兩，是這麼加的。我們以前曾經提到過，根據班固《漢書•律曆制》的記載，也根據出土文物的實際考察，漢代的1斤等于250克，斤和兩之間是16進制，1兩等于15.625克，銑和兩之間是24進制，那就是1銑等于0.65克，銑和分之間是6進制，6銑為1分，因此1分等于3.9克。所以我們看《傷寒論》和《金匾要略》以“分”作為劑量的時候，千萬不要把它當成是宋朝以後那個斤、兩、錢、分、厘的那個分，這兩個概念不是一回事，我們看到唐代以前的著作中，以“分”來作為衡重單位的計量的時候，千萬不要和宋代以後的那個斤、兩、錢、分、厘的那個分相混淆，因為我已經遇到這個事情了，有一個信息中心，它統計古代用藥藥量的規律，就把唐代以前書中的這個“分”，當作後世的那個錢、分、厘的“分”來統計，結果說怎麼古人用藥的藥量怪怪的？不适合實際應用。我一看原因，是他把兩個分給混淆了。所以這裡的分等于3.9克，這個我在這裡特殊的提一下，顯而易見，仲景是不會把“分”作為衡重單位的，在《金匾要略》裡，有不少方子出現了以“分”作為衡重單位，那顯然是經過晉朝以後的人給改的。

關于厥陰病的“寒熱錯雜證”，我們就談這麼多，重點是“烏梅丸證”和“幹姜黃答黃連人參湯”。我現在想問大家一個問題，“黃連湯”是不是“寒熱并用，攻補兼施”的？還記得嗎？“黃連湯”。“黃答湯”是不是寒熱并用，攻補兼施的？“黃答湯”，溫病學家很重視它的組方成就，盡管“黃答湯”，就是黃答、芍藥兩個主要藥，“黃答湯”它不是寒熱并用，它是清熱的，“黃連湯”是寒熱并用，攻補兼施，它治療胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，那是我們在太陽病篇講了“瀉心湯”的适應證以後，為了和“瀉心湯”适應證的上熱下寒相鑒别的時候提到的，所以要把“黃答湯”和“黃連湯”分别開。

下面我們看厥陰篇的第三節：辨厥熱勝複證。

我們在講厥陰病概說的時候，曾經提到一段話，“厥陰病，寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發，相火爆發，陽有餘便是火”，于是乎就出現了“陽複太過”的一些熱證；我們也提到了當厥陰陽氣的恢複，如果是時進時退的話，那就出現了“厥熱勝複證”，或者叫做“厥熱進退證”，陽氣恢複占優勢，也就是說相火爆發占優勢，病人就出現了發熱，陽氣衰退，病人又出現了厥冷和下利，因為什麼呢？陽氣衰退的話，陰寒邪氣就占了優勢，所以病人又出現了厥冷和下利，我們下面講的這些條文就是以厥冷、下利和發熱天數的多少來鑒别這個病人是陽氣恢複占優勢呢？還是陽氣衰退占優勢？以此來判斷他的預後。

看原文331條：

“傷寒，先厥，後發熱而利者，必自止，見厥複利。”

這個條文我們應當這樣讀，“傷寒，先厥而利者”，這是寒邪勝，陽氣退的表現，所以有厥而下利；“後發熱”，後來出現了發熱，見到發熱以後，手腳就不涼了，這和少陰病陰盛格陽是不同的，這個發熱是厥陰陽氣恢複，陽熱占優勢，所以見到發熱他手腳就不涼了，手腳不涼了，這種虛寒下利必自止，“見厥複利”，見厥，那是陽氣退，陽氣一退，虛寒下利又出現了，這條就提示了仲景将要用厥利和發熱之間時間的長短的比較，來談陽氣的進和退的問題。

下面看336條，“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設六日，當複厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”

“傷寒病，厥五日，熱亦五日”，天數是相等的，“設六日，當複厥，不厥者自愈。”到第六天手腳不發涼，那提示了這個陽氣的恢複占優勢，陽複保持住了，陽氣的恢複保持住了，這個病就可以自己好了，“厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”厥冷沒有超過五天，而這個發熱，陽氣恢複呢，保持了五天以上，所以這個病就好了。

342條，“傷寒厥四日，熱反三日，複厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。”

“傷寒厥四日，熱反三日，複厥五日”，這顯然陽氣的恢複不占優勢，而陰寒邪氣占優勢，“其病為進”，這個病是加重了，是發展了，為什麼？“寒多熱少，陽氣退，故為進也。”陽氣衰退了，病情當然加重了，所以文字寫得非常通順，一讀就明白。

334條，“傷寒先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。”

“傷寒，先厥後發熱，下利必自止”，一個外感病，先有厥冷和下利，這是陽氣虛，陰寒盛，随後出現了發熱，這是陽氣複，所以陽氣恢複以後，這種虛寒性的下利就會停止，這種厥冷也會消失，“而反汗出，咽中痛者，其喉為痹”，下利停止以後，出現了發熱，伴随着發熱又出現了汗出，又出現了咽痛，仲景把它叫做“喉痹”，痹是什麼意思？痹是疼痛又伴有不通的證候。

在古代，這個痹的含義比較廣泛，比方說，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困難的，叫喉痹；胸痛、呼吸困難的叫胸痹；心前區疼、心慌心跳、有憋氣的，叫心痹；脅痛，脅痛氣機不暢的，叫肝痹；胃肮脹滿疼痛、肚子脹滿疼痛，可以叫做腸痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；關節疼痛，關節活動不利的，那叫風寒濕痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有氣血不利，氣機不暢的證候，那麼這裡的喉痹呢，就是指的咽喉疼痛，呼吸和吞咽不暢。

這個汗出、咽痛形成的喉痹，是怎麼回事呢？這是陽複太過，陽盛則熱，陽熱上傷陽絡的表現，這是我們在概說中已經提到過的。我們人體的機能活動常常有個慣性，本來寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火祛寒邪外出，厥陰相火爆發，陽氣來複，陽氣恢複到适可而止的地步，陰寒退卻了，陽氣恢複到适可而止的地步，這個病就好了，問題是恢複到适可而止的地步之後，它陽氣的恢複又繼續往前發展，按照這個慣性繼續往前發展，這樣的話就導緻了陽熱有餘，陽有餘便是火，反而形成了熱證，這就由一個寒證轉成了熱證，當然由寒能夠轉熱，這必須是在心腎真陽不衰的基礎上，僅僅是“寒邪郁遏厥陰相火”，才能夠由寒轉熱，由陰轉陽，如果這個病是由少陰心腎真陽虛衰而傳來的話，那是沒有這種陽複的機轉的。機體的這種陽複的慣性，就像我們一個運動員，在參加比賽之前，運動量很大，積極參加訓練，所以機體代謝旺盛，飯量也多，吃得也多，吃的質量也好，增強體能，比賽完了拿到冠軍了，讓他就休息一個月，好，這一休息，不運動了，可是食欲還是那麼好，吸收機能還是那麼好，這一個月體重一下增加20公斤的有的是，為什麼，你說他不運動了，可是他消化機能還是個慣性（的旺盛），消化機能還是那麼好，所以現在，我們這個病陽氣恢複了，恢複到适可而止的地步，它按照它的慣性發展，它繼續恢複的太過頭了，太過頭就出現了陽熱盛的證候。接着往下看，“發熱無汗，而利必自止”，這個發熱是陽氣恢複，這個無汗，它是指的沒有出現陽複太過，陽熱逼迫津液外越的汗出，和上面的“反汗出”來對照的。而這種虛寒性的下利，它就會停止，“若不止，"如果說已經出現了發熱，下利還在下利，這個下利的性質就發生了變化，原來是虛寒的下利，現在發熱以後，陽氣已經恢複了，還在下利，那麼這個下利就已經是熱傷陰絡，熱迫血行，于是乎就出現了大便膿血，這是陽熱下傷陰絡的表現，陽複太過，陽熱下傷陰絡的表現，“便膿血者，其喉不痹。”如果陽熱下傷陰絡，出現了大便膿血，那就不會出現汗出和喉痹，為什麼呢？這個熱它傷了陰絡的話，傷了絡脈的話，它總是有一個趨向，它不能既傷上又傷下，傷了上面不傷下面，傷了下面不傷上面，這是厥陰陽複太過的第二個證候，第一個是汗出喉痹，第二個是大便膿血。

現在看341條，

“傷寒發熱四日，厥反三日，複熱四日，厥少熱多者，其病當愈，四日至七日，熱不除者，必便膿血。”

“傷寒發熱四日，厥反三日，複熱四日”，這明顯的是厥少熱多，陽氣的恢複占優勢，“其病當愈”，這個病當然會好，“四日至七日，熱不除者”，沒想到從第四天開始到第七天，熱不除，這就是陽複太過的表現，于是乎，“必便膿血”，這還是陽熱下傷陰絡，這是陽複太過所出現的第二個證候。

好，現在我們看332條，“傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者。當不能食。今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而複去也，後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，複發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應。故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。”

“傷寒，始發熱六日”，記住，開始有六天是發熱，這是陽氣的恢複占優勢，“厥反九日而利”，厥冷和下利九天，那說明陰寒邪氣盛，“凡厥利者，當不能食”，凡是見到厥冷和下利的，這是真陽衰微，陰寒内盛，那應當不能夠消化飲食，不能食，“今反能食者”，結果病人現在呢，本來是有厥冷有下利的虛寒現象，反而有食欲，還能夠吃，“恐為除中”,怕就是怕的是“除中”,“除中”是什麼證候？我們講義的詞解說，指胃氣垂絕，而反能食的反常現象，除就是消除，中就是中氣，除中這個症狀，是指的“中氣敗絕前，引食自救的回光返照現象”，其實一個生命将要終結的時候，他殘存的能量常常會發露無疑，我們上次講吃了白通加豬膽汁湯以後，脈暴出者死，那就是病人臨終前的回光返照現象，我們現在講的這個“除中”，本來是一派虛寒證的前提下，應當食欲低下，吃得很少，結果他反而出現了能吃，甚至還吃得比較多，這要特别提高警惕，會不會是中氣消除之前回光返照的一種現象，有些情況下，病人吃上一碗米飯，吃上一碗餃子，兒個小時以後病人就死了。我小時候給我一個極深的印象，我三舅媽，那個時候才二十八、九歲，在我小不點兒的時候，我覺得我三舅媽特漂亮，結果她的了肺結核，空洞性肺結核大咳血，人逐漸逐漸消瘦，長期卧床不起，“老怕傷寒少怕痹”，你想那是五十年前的事情，那個時候“少怕痹”的問題沒有解決，今天抗結核藥當然廣泛的應用，“少怕痹”的問題基本問題不大了，那個時候就不行。我三舅就是我媽媽的三弟，有一天突然跑到我家給我媽媽說，“姐姐，她要好了”，我媽媽說：“你憑什麼說她要好了啊？”因為我媽媽心裡有數，知道這個弟媳婦生命時間不太長了，說：“她一直都不能夠吃飯”，因為她一直長期卧床，褥瘡都好兒塊，都好不了，她一直不能吃飯，“她現在要吃餃子，要吃羊肉餃子”，我媽媽說，老三你給她包餃子吃了嗎？他說：“吃了，包了。”（我媽媽說）:“她吃了多少？",（三舅說）:“她吃了一碗。”我媽媽說：“你趕快給她準備後事。”我那個三舅當時目瞪口呆，給我的印象特别深刻，他說：“她已經能坐起來了，又說話了，又能吃飯了，怎麼要準備後事啊？”我媽媽當時說了一句話，這句話我怎麼也想不起來，她是說得當地的一種民間的話，實際上就是“除中”，第二天的晚上，我三舅媽就去世了，當時才二十九歲，留下兩個小男孩，給我的印象極其深刻。等我後來學醫，學到“除中”這個詞的時候，我一下就想到了那個非常典型的病例，其實我們在病房看到的臨終的病人，不管哪個病人臨終前都有回光返照的現象，這個現象有的是多言多語，有的是食欲突然旺盛，有的是一直卧床不起，突然有了精神了，能夠下地了，遇到這種情況，在全身症狀沒有明顯好轉的情況下，突然有一些多言多語，有了食欲，我們要提高警惕，不要說你看病人好了，你們外地的家屬走吧，外地的家屬剛離開北京，病人就沒有了，所以這種情況我們要特别注意，這樣一個虛寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是“除中”，怎麼辦呢？“食以索餅”，食就是給他吃，索就是條索，餅是什麼意思呢？餅的意思，“餅，并也，搜面使合并也。”餅是從個從并，合并的意思，搜就是把那個面粉，松散的面粉和在一起，所以搜面使合并也，就是把松散的面粉加上水以後，揉成面團，這就叫餅。我們今天，餅成了一個專指的把面食做成片狀的食品叫餅，什麼餅幹、烙餅，實際上古代不是，你隻要把面合成面團，這就叫餅，合成面團以後怎麼吃呢？蒸着吃的叫蒸餅，那不就是我們的饅頭嗎？饅頭古代叫蒸餅，煮着吃的叫湯餅，那是煮在湯裡面，那不就是我們今天的面片湯嗎？古代叫湯餅，索餅是什麼意思？那就是做成條索狀的面食，那不就是面條嗎？有一本書上說，像今天的北方的炒餅，這樣一個危重病人，你怕他是“除中”，你給他吃今天北方的炒餅，炒餅不好消化啊，那病人一吃完馬上就死了，那人家病人家屬還不找你算賬，所以這裡的索餅是稀軟的面條湯，給他吃完稀軟的面條湯後，看看他的反應怎麼樣？你千萬不要給他吃不好消化的食物，所以我那個三舅就犯了個大錯誤，我那個三舅媽臨終前回光返照，出現了“除中”，你不要給他吃羊肉餃子，吃碗羊肉餃子她絕對不能消化，唯一的一點正氣，來消化那點羊肉餃子，那肯定是促進她死亡，所以我媽媽說趕快給她準備後事，你要是給她吃一點稀稀的面條湯，也許給她調養調養胃氣還能多活半天，所以“食以索餅”，給他吃一點兒稀軟的面條湯，看看他的反應，“不發熱者，知胃氣尚在”，這個不發熱是指的沒有出現突然的發熱，而是慢慢慢慢的發熱，這提示了這個能食是胃氣在的反應，而不是“除中”，是陽氣恢複的反應，“必愈。”這就會好了，在一派陰寒證的前提下，出現了能食，給他稍稍的吃一點稀面條湯，這給病人沒有出現暴熱，而是熱慢慢慢慢的出現了，這提示了這個能食是胃陽的恢複，是陽氣的恢複，那這個病就會好。“恐暴熱來出而複去也”，怕的是吃完這碗面條湯以後，突然發熱，這個熱也突然退掉，那正是真陽發露無疑，真陽在消亡之前的回光返照的反應，這就像我們在講白通加豬膽汁湯的時候提到，“脈暴出者死”，意思是一樣的，“後三日脈之”,吃完這碗稀面條湯以後，又過了三天，你去檢查他，這個“脈之”是指的檢查病人，“其熱續在者”，你看這個熱呢，吃完這碗稀面條湯以後，不是指的那個暴熱來而複去，而是慢慢慢慢出現這種熱，持續又存在了三天，“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，這個病人就好了，為什麼這樣呢？“所以然者”，之所以是這樣，“然”就是這樣，“本發熱六日”，本就是原來，原來有六天發熱，“厥反九日”，結果後來厥冷和下利有九天，現在吃完這碗稀面條湯以後，“複發熱三日”,這三天，“并前六日”，合起來也是九天，“與厥相應”，發熱的天數和厥冷的天數是一樣的，“故期之旦日夜半愈”，就是這個發熱持續到第九天結束的時候，沒有再出現厥冷，沒有再出現下利，那這就是陰陽相平衡了，陽複而陰退了，病就會好了。“後三日脈之而脈數”，結果吃完這碗稀面條湯以後，又過了三天，你去檢查他，不僅脈數，“其熱不罷”，我們在講陽複太過的時候，不是提到第四個證候，有熱不罷，熱不止嗎？這就是這個“其熱不罷”，持續高熱，持續熱不退，“此為熱氣有餘，必發癰膿也。”這正是陽複太過，熱氣有餘的表現，“必發癰膿”，陽熱泛溢肌膚，而導緻了身發癰膿。

到此為止，關于“厥陰陽複太過”的四種表現，我們都談到了。陽熱上傷陽絡，出現汗出，咽中痛，喉痹；陽熱下傷陰絡，出現了大便膿血；陽熱泛溢肌膚，而出現身發癰膿，全身皮膚有多處化膿性的感染病竈；陽熱太過，就出現了其熱不罷。對“厥陰陽熱太過”出現這四種情況，我們都應當按照熱證來治療，而且是真正的熱證來治療，“熱利”的我們可以用“白頭翁湯治療”;“熱證的咽喉疼痛”，那我們可以參考“甘草湯，桔梗湯”來治療；“身發癰膿”的《傷寒論》沒有方子，用後世的“真人活命飲”來治療；其“熱不罷”的，那我們用了這些清熱的方劑以後，來看看他的熱退不退。

仲景怕讀者不知道“除中”是什麼，所以在333條舉了一個除中的例子，“傷寒脈遲六七日，而反與黃答湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃答湯複除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中。必死。”“傷寒脈遲，六七日，而反與黃答湯徹其熱。脈遲為寒”，你看這裡的“脈遲”是主寒，“今與黃答湯複除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中。必死。”本來脈遲是寒盛的證候，用了“黃答湯”來清熱，這就是寒上加寒，一派陰寒内盛的證候，他不能夠消谷飲食，所以當不能食，結果他反常的出現了能食，這正是胃氣敗絕之前回光返照的一種現象，那這個病絕對預後不好，所以他舉了這麼個例子，來說明了除中的預後之差，同時也提示對傷寒病來說，用寒涼的藥，一定要特别特别的謹慎，也反過來對溫熱病來說，用溫熱的藥一定要特别特别的謹慎。

我們現在要讨論的是《傷寒論》中，神乎其神地講到了厥熱勝複，熱兒天，冷兒天，這是仲景客觀觀察到的證候呢？還是仲景隻不過舉熱和厥的天數的對比來說明陽氣時進時退呢？到現在沒有定論。因為我們現在在臨床上看不到什麼樣的病能夠是發燒兒天，厥冷下利兒天，又發燒兒天，又厥冷下利兒天，我們今天在臨床上看不到，所以有人說這是在古代存在的，今天已經消亡的一種傳染病，但是我們沒有更多的依據，有人就說，這是仲景在理論上，用厥熱天數的對比，來描述人體陽氣的時進時退，可是我們有一個習慣（認識），就是仲景這些事情都來自于臨床，它不是假設的東西，而是一個真實的東西，所以對于厥陰病的厥熱勝複證，厥熱進退證到底是怎麼回事，還有待于我們在座的今後去繼續研究和探讨。

六經病都有發熱。太陽病的發熱，是發熱惡寒同時并見，它的熱性特征是什麼呢？“翁翁發熱惡風寒”，這是太陽病的發熱的特征；陽明病的發熱，是“但熱不寒”，這是個前提，一旦邪入陽明，但熱不寒，這是陽明病的發熱，如果是“胃熱彌漫”的話，它是熱結在裡，表裡俱熱，這是陽明病的熱型，但熱不寒，胃熱彌漫者，“調胃承氣湯”的适應證是蒸蒸發熱，“大承氣湯”的是應證是日哺所發潮熱；少陽病，也以發熱為主要特征，它的熱型有兩個，“邪在經，則往來寒熱”,“邪在腑，就是發熱”，或者是嘔吐而發熱，或者是偏頭疼而發熱；對于太陰病來說，太陰，中陽不足，邪入太陰，不能出現全身的發熱，充其量隻能出現手足自溫，所以才有“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰”這樣的話，所以太陰病沒有全身的發熱，因為中陽不足，抗邪無力，他表現不了全身的發熱；對于少陰病來說，他是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，在一般情況下，他沒有發熱，一旦發展到真陽衰微，陰盛格陽的時候，他在一派陽衰陰盛證前提下，出現身熱反不惡寒，因此這個發熱是“真寒假熱，裡寒外熱”，原文是裡寒外熱，我們後世說真寒假熱，這是少陰發熱的特征；厥陰病，它的熱型是“厥熱進退證，厥熱勝複”。

六經病是辨外感病的，外感病就以“發熱”為主要特征，這就是我們歸納的六經病的發熱的特點。

今天的課就講到這，謝謝大家！

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51、郝萬山講傷寒論文字版——第36講痞證類證/火逆證/太陽病欲愈候

52、郝萬山講傷寒論文字版——第37講 太陽病類證、太陽病篇小結

53、郝萬山講傷寒論文字版——第38講 陽明病概說

54、郝萬山講傷寒論文字版——第39講 陽明病綱要

55、郝萬山講傷寒論文字版——第40講 陽明熱證

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58、郝萬山講傷寒論文字版——第43講陽明腑實證(3) 脾約證

59、郝萬山講傷寒論文字版——第44講津虧便結證 下法辨證和禁例

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61、郝萬山講傷寒論文字版——第46講陽明發黃證 血熱證 陽明病辨證

62、郝萬山講傷寒論文字版——第47講 少陽病概說

63、郝萬山講傷寒論文字版——第48講少陽病綱要 小柴胡湯的适應證1

64、郝萬山講傷寒論文字版——第49講 小柴胡湯的适應證（2）

65、郝萬山講傷寒論文字版——第50講小柴胡湯适應證3 少陽兼證

66、郝萬山講傷寒論文字版——第51講 少陽兼證（2）

67、郝萬山講傷寒論文字版——第52講 少陽兼證（3）

68、郝萬山講傷寒論文字版——第53講 熱入血室證、少陽病篇小結

69、郝萬山講傷寒論文字版——第54講 辯太陰病證并治（1）

70、郝萬山講傷寒論文字版——第55講 辨太陰病證并治（2）

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