陳先生46歲，身高173厘米，體重88公斤。十年前陳先生從睡夢中被驚醒，他的右足大腳趾突然疼痛難忍，而且腫大和發紅，像是被刀割一樣。陳先生去附近的診所檢查，血尿酸470μmol/L，診斷為痛風。

醫生給陳先生開了一些消炎鎮痛的藥，又開了一些降尿酸的藥，對陳先生說：“您在疼痛緩解後，再采用降尿酸的藥物治療，要長期堅持哦。”陳先生在止痛後，就将需要降尿酸治療的事情給忘到了九霄雲外。

十年間，陳先生的急性痛風性關節炎反複發作，每次發作就止痛，然後如往常一樣該吃就吃，該喝就喝。忘記說，陳先生屬于應酬較多的人，而且他的酒量也還不錯。兩年前，陳先生的雙腳長出了痛風石。

陳先生右腳痛風石有明顯即将破潰的情況出現

前兩天，陳先生找到我：“劉醫生，我這痛風石您能幫我治一下嗎？”

“您的痛風石這麼大了，恐怕隻能手術治療了。而且針刀鏡手術可能都做不了，隻能用關節鏡手術。”

“我聽說，痛風石通過手術切除後還能再長，可以不做手術嗎？”

有不少痛風患者像陳先生一樣，因為患上痛風未及時降尿酸治療或是一味輕信“偏方”未規範治療，導緻長出痛風石。痛風石是痛風的特征性損害，一般未經治療的痛風患者在5年左右約70%會出現。痛風石的外觀是隆起的大小不一的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰後會排出白色粉狀或糊狀物經久不愈。

痛風疾病的晚期以痛風石為特點

一些患者在小診所治療痛風石，是采用像“擠牙膏”一樣的方式進行治療；也有一些患者在痛風石破潰後，對破潰部位進行了簡單的痛風石切除手術。通常來說，以上這些治療方式術後可能效果不太明顯，會出現創面難以愈合、切除部位再次長出痛風石、傷口出現感染等情況。

也正因為如此，有不少痛風患者認為，痛風石切了還會再長，完全沒有必要手術。劉醫生今天就告訴大家：痛風石手術并非完全沒有意義，對某些患者而言，手術治療也是痛風規範治療的一部分。

對于痛風石患者而言，手術和藥物治療都是規範治療的一部分

如果關節内大量沉積痛風石，就可能造成關節骨質的破壞、關節周圍組織的纖維化、滑膜及肌腱受損以及繼發退行性病變等。那麼，什麼時候需要進行痛風石的手術治療呢？我們首先來看看《中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）》怎麼說？

“如痛風石出現局部并發症（感染、破潰、壓迫神經等）或嚴重影響生活質量時，可考慮手術治療。”

“考慮手術治療”具體是指什麼情況呢？劉醫生的理解是，比如痛風石體積過大，已經出現壓迫受累關節部位神經時，就需要進行手術，防止出現不可逆的神經損傷；再比如痛風石破潰導緻關節出現感染時，就需要進行手術治療清除感染病竈，防止出現關節嚴重受損。

痛風石及尿酸鹽結晶的主要影像學檢查

但是，是不是就僅限于這些情況才能進行手術呢？劉醫生的認為是指南所提供的是指導意見，而臨床還是需要根據具體情況來進行因人而異、因“石”而異的治療。一般在如下情況出現時，是需要考慮進行痛風石切除的手術：

• 慢性關節炎組織活檢：關節液或痛風石部位的抽取物用無水乙醇固定，在偏振光顯微鏡下看到尿酸鹽晶體，有利于确診。痛風石病理為含有小的尿酸鹽結晶，呈放射狀排列的單核心炎症反應，為條紋狀沉澱，外面包繞着上皮細胞和巨細胞的肉芽腫。

鏡下尿酸鹽結晶沉積

• 痛風石導緻病情不佳：痛風石本身是一個巨大的尿酸鹽池，因此出現痛風石後常常會出現降尿酸藥物足量治療後血尿酸未出現下降的情況；也會出現痛風急性發作時采用消炎鎮痛的藥物治療無效或不能耐受相關藥物的情況。此時需要采用手術降低體内尿酸池容量。

痛風石引起的骨質破壞機制

• 痛風石導緻關節受損：痛風石出現後，骨、軟骨組織破壞嚴重程度會逐漸增加，範圍也逐漸擴大；此外痛風石會造成滑膜炎症、神經壓迫、血管和肌腱受壓等；另外痛風石會侵蝕受累關節，導緻關節逐漸受到破壞。此時需要采用手術恢複和改善關節功能。
• 痛風石破潰難以愈合：痛風石破潰後，容易出現破潰或繼發感染，傷口經久不愈；或者痛風石内容物即将破潰流出；或者痛風石未控制導緻反複出現感染和急性痛風性關節炎發作，甚至關節疼痛經久不愈的情況。此時需要采用手術清理關節尿酸鹽。

通常來說，醫生建議進行痛風石切除手術，上肢是保留或恢複肢體活動功能，下肢則主要維持負重行走功能。符合手術指征的痛風石，對于減少體内總的血尿酸負荷和控制病情是很有必要的。

手部多關節痛風石導緻出現手部功能逐漸喪失

一旦出現痛風石，就要引起重視。因為痛風石是痛風的晚期表現，治療是比較困難的。如果不能給予适當的治療，痛風石會随着疾病的遷延而逐漸擴大；如果放任不管，有可能會出現多關節的痛風石。

痛風石也有“老中青”的嚴重程度：痛風石大小穩定，生長緩慢，累及單一關節，關節無異常分泌物，是輕度痛風石；痛風石大小穩定，生長緩慢，累及2~4個關節，比輕度更大且慢慢發硬，是中度痛風石；痛風石大小不穩定，生長迅速，累及超過4個關節，關節有異常分泌物或出現破潰，是重度痛風石。

圍繞單鈉尿酸鹽（MSU）晶體中心核的痛風石細胞模型

痛風石可不可以采用降尿酸的藥物治療呢？劉醫生給的答案是“可以”。但是您先别着急，因為痛風石經過治療而消退是有條件的：對于首次發生的較小的痛風石，一般直徑不超過1.5厘米，在給予積極的治療讓血尿酸長期維持在300μmol/L以下的達标狀态，經過至少半年左右的時間後痛風石可以消退。

那麼，如果像陳先生那樣的痛風石已經持續超過3個月以上，則通過藥物治療消退痛風石的可能性就較小；老劉曾經見到過有一位患者經過五年規範降尿酸治療後，其手指上一顆2厘米大的痛風石消退的情況。

為什麼痛風石很難用藥物溶解或消退呢？這是因為痛風石形成時間過長後，痛風石内沉積的尿酸已經無法與血液中的尿酸隻有交換，也就是說痛風石内的尿酸鹽結晶無法被藥物幹擾而剝落，排出的可能性就會變小。

痛風石肌骨超聲表現可以發現尿酸鹽結晶沉積

正是因為以上原因的存在，老劉對于臨床上進行痛風石的手術治療，主要是有三個考量：

• 首先，雖然使用降尿酸藥物可以逐漸縮小痛風石發病部位的病竈，但是在需要進行快速降尿酸治療的時刻，藥物治療遠不及手術治療及時；尤其還要考慮到長期使用降尿酸藥物對肝腎功能可能造成的副作用。
• 其次，如果長期存在的痛風石已經在對患病部位的關節、滑膜、軟骨、血管和神經等造成影響，大量侵蝕關節囊、肌腱、軟骨及骨端骨松質等，造成了關節功能障礙，及時手術治療也比今後進行關節置換要好不少。
• 最後，如果局部的痛風石過大，已經對患者的日常生活造成影響，比如無法穿鞋出門、無法用手提物、無法下蹲等，那麼手術治療清理痛風石，可以改善生活質量；如果痛風石出現破潰，手術治療也可以避免感染的風險。

DR片下手部多關節痛風石

有不少人質疑痛風石手術治療，主要還是停留在過去。過去對于痛風石的手術一般采用的是傳統的開放手術治療。包括陳先生在内，會認為傳統手術就是大開刀手術，而且要全身麻醉，還可以清理不幹淨等。

劉醫生有一說一：傳統的開放手術治療存在切口大、分離暴露組織多、對關節結構破壞多和術後并發症多的缺陷。這是因為傳統的開放手術常常采用的是切除受侵蝕的關節囊、軟骨等，尤其大量地采用手術刀清除軟骨、肌腱、關節囊、韌帶及周圍軟組織，對關節創傷較大，較易造成關節的術後黏連，而且讓關節功能明顯受損。

肘部痛風石出現硬物鈣化，通過降尿酸治療溶解可能性不大

但是，近20年來醫學技術的迅速發展，目前而言對痛風石的手術治療已經逐漸轉入微創外科技術，主要以關節鏡和針刀鏡的治療方式為主，既可診斷又可治療，在痛風石的診療領域已經廣泛運用。我們可以初步來了解一下這兩種手術的治療原理：

• 針刀鏡手術治療痛風石：進入關節後，通過運用内窺鏡、冷光源、導光束等設備結合提供關節内視野，以分解、剝離、刮鏟等手術方法透達關節膜原，直接清除關節、滑膜和軟骨内脫落的遊離體和含大量緻炎因子的滑液，改善關節腫痛，緩解症狀。

針刀鏡手術相關手術器械

• 關節鏡手術治療痛風石：通過關節鏡下對關節内尿酸鹽結晶進行清理和沖洗，去除緻炎物尿酸鹽結晶，同時去除渾濁關節液中的大量白細胞和炎性介質，對滑膜刨削後減少炎症滲出，從而清理尿酸鹽結晶的同時，消除尿酸鹽結晶對關節部位的機械磨損作用。

關節鏡下痛風石手術治療

以上兩種手術方案看似簡單，實際上操作比較複雜，尤其是在小切口的情況下采用鏡下手術治療，需要避開血管和神經進行微創操作。對于比較嚴重的痛風石，為了防止術後肢體功能障礙和肌腱黏連，還需要進一步進行肌腱移植重建。

痛風石患者對手術治療的疑點還是在于術後部位愈合度低的問題。我們必須承認痛風石無論是手術還是破潰後，傷口自愈的時間較長；因此如果開展這類手術，那麼就需要專門的傷口護理。通常采用類似燒傷傷口換藥，可以在7~10天出現傷口愈合的情況。

陳先生右腳痛風石手術後

就像陳先生一樣，不少痛風石患者都會認為：痛風石切除後還會再長出來。其實這本就是一個錯誤的觀念。劉醫生要告訴大家的是：手術切除痛風石，确實能夠清除局部的痛風結晶和降低體内尿酸總量；但是做痛風手術并不能降低痛風複發率和讓痛風達到“治愈”的目的。

也就是說，做完痛風石的手術後，并不代表痛風的問題就一了百了，也不代表高尿酸血症的問題就一勞永逸了。痛風石手術隻是慢性痛風性關節炎規範治療中的一步，局部手術治療并不能替代長期的降尿酸治療。

因為局部手術治療，解決的是局部痛風石對關節造成的影響和尿酸鹽結晶的沉積；實際上痛風患者全身多處關節都存在有尿酸鹽結晶，隻是其它部位還沒有出現皮下的痛風石，也沒有嚴重到需要進行手術治療的情況。

痛風常見的發病部位均有不同程度的尿酸鹽結晶沉積

也就是說，手術沒有解決全身多處關節的尿酸鹽結晶。那麼如果不進行長期的降尿酸治療，尿酸鹽結晶在痛風石手術後的部位就會再次沉積，而且會迅速長出新的、更大的痛風石；也有可能其他部位原本就有尿酸鹽結晶，會出現痛風石，而且會出現類似需要手術治療的情況。

對于痛風石患者而言，在進行手術摘除痛風石後，需要堅持降尿酸治療以及改善日常生活習慣，将血尿酸水平長期控制在理想水平後，才能達到溶解其他關節尿酸鹽結晶的目的，也才能讓手術切除痛風石的部位創傷恢複良好。所以有些醫院進行痛風石手術前，也會在病情允許的條件下先對患者進行降尿酸治療，從而可以讓術後傷口恢複較快。

手部多關節痛風石進行手術後三天傷口恢複情況

劉醫生的總結是：痛風石手術無法替代日常降尿酸治療；痛風石手術可以及時清除局部感染、解除關節壓迫和維護關節功能，達到降尿酸藥物無法達到的成果，但是無法替代正常的降尿酸治療。所以，該不該對痛風石做手術，該如何進行手術，還是需要專業醫生根據病情進行綜合判斷。

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