胸腔積液為胸膜腔液體産生增多而再吸收減少，出現胸膜腔積液的異常積累。是胸膜疾病的最常見表現。胸膜腔由髒層和壁層構成。通常情況下，胸腔積液是在病情穩定的患者中，偶然檢測被發現的。院前幹預通常僅限于呼吸窘迫或血流動力學不穩定的患者。

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與處理其他威脅生命的疾病一樣，初始管理旨在保證患者具有足夠的氧合和通氣。所有病情不穩定的患者都應該進行氧療。氣道穩定後，應按照指示對患者的循環狀态進行評估和支持。

患者病情初步穩定後，對臨床疑似為胸腔積液的患者應進行适當的放射學評估。胸部X線檢測是主要的診斷工具。對于疑似胸腔積液的患者，急診醫師可能會迅速對其進行胸部超聲檢查。當難以确定胸腔積液病因或懷疑有複雜性胸腔積液（如膿胸、惡性腫瘤）時，大多數患者應行胸部螺旋CT掃描。

對胸腔積液患者的實驗室檢查，首先應确定該積液是滲出液還是漏出液。主要通過測量血清和積液中的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白質含量（即Light标準）區别滲出液和漏出液。

滲出液與漏出液的鑒别

滲出液傾向于表明胸膜附近或胸膜局部病變，而漏出液常提示為全身性疾病。因此，除少數的例外，出現新胸腔積液的患者應接受診斷性胸腔穿刺術。後續檢測旨在進一步明确潛在的病因或對疾病的嚴重程度進行分級。根據臨床環境，該評估可在急診科（ED）中完成，也可以在ED中啟動，并在住院部完成。

由于毛細血管通透性增加或淋巴引流減少，滲出液具有較高的蛋白質含量。因此，如果積液中蛋白與血清總蛋白比值＞0.5，或積液中LDH水平大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔積液LDH＞2000U/L），或積液中LDH比血清LDH水平＞0.6，則積液通常為滲出液。這些标準可能使多達20％的漏出液誤診為滲出液，特别是如果患者在胸腔穿刺前使用利尿劑。

荟萃分析表明，如果積液中膽固醇＞55 mg/dL，LDH＞200 U/L或積液膽固醇與血清膽固醇比值＞0.3，則滲出液的可能性更高。如果所有Light标準均不存在，發現滲出液的可能性較小。

進一步分析滲出液

需要對滲出液做進一步的實驗室檢查。應該包括以下分析：

➤細胞計數的差異性——有核細胞計數＜1000 /μL表明漏出液，而計數＞1000 /μL表明滲出液。

➤葡萄糖水平——低于60 mg / dL表示複雜性肺炎旁積液或因惡性腫瘤、結核病或類風濕性疾病引起的積液。

➤澱粉酶水平——水平升高提示可能胰腺炎或食管穿孔。

➤pH——胸腔積液酸中毒的定義為pH＜7.30，在有限的情況下可見，包括膿胸、類風濕、肺結核或狼瘡性胸膜炎、惡性腫瘤或食管破裂。

➤細胞學分析-特别是懷疑惡性腫瘤時。

➤在合适的臨床環境中，革蘭氏染色，快速抗酸染色及對需氧和厭氧生物及真菌的培養和敏感性檢測。

應根據胸膜液外觀和當懷疑特殊狀況時，進行增加其他研究。

降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）沒有常規應用于胸腔積液。其作用效果，目前正處于研究階段：

➤PCT­——與WBC或CRP相比，幾項研究表明血清或細菌性胸膜積液PCT對于細菌性胸腔積液或肺炎旁積液無診斷意義。

➤CRP——已發現CRP水平> 1.38 mg/dL提示肺炎旁胸腔積液，而<0.64 mg/dL可能提示由心力衰竭引起的胸腔積液。

胸部X線檢測

在患者初步穩定後，對臨床疑似胸腔積液的患者應進行适當的放射學評估。最常用的研究是胸部X線，超聲和計算機斷層掃描（CT）。因有效性、準确性和低成本，胸部X線已成為主要的診斷工具。它可能證實存在積液并提示潛在的病因。

包裹性胸腔積液（如膿胸、胸腔積液）由于壁層和髒層之間的粘連而不能自由移動，并且通常出現凸面，内側緣邊界清晰。

圖1 後前位胸片顯示左側胸腔積液及左側肋膈角消失

圖2 前後位直立胸片顯示雙側胸腔積液和雙側肋膈角消失

圖3 側位胸片顯示雙側後肋膈角消失

側卧位胸片可檢測到5 mL液體。其他提示胸腔積液的表現包括透亮度均勻或彌散混濁影，有磨玻璃表現，通過混濁影可見肺血管，并且無空氣支氣管征。

大量積液通常意味着潛在的惡性腫瘤。但也必須考慮的疾病包括：充血性心力衰竭、結核病、肝硬化腹水、肝膿腫經橫膈進入胸膜腔（右側>90％）、肺吸蟲病（通常為單側）、腹膜透析（90％右側）、隐球菌病、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、梅格斯綜合症、尿毒症胸膜炎、黃指甲綜合征、藥物影響等。

大量積液通常伴有縱隔向對側移位。在無縱隔移位時，鑒别診斷局限于同側主支氣管癌伴或不伴同側肺不張，由纖維化引起的縱隔型肺癌或縱隔淋巴結腫瘤浸潤，同側肺腫瘤浸潤，惡性間皮瘤，或同側完全性肺不張。

充血性心力衰竭最可能引起雙側心影增大的雙側胸腔積液。在無心髒擴大的情況下，惡性腫瘤（淋巴瘤或癌，乳腺癌和肺癌除外）是最常見的病因。其他可能的病因包括：狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎、腎病綜合征、肝硬化腹水、肺栓塞、結核病、食管破裂、良性石棉性胸腔積液、梅格斯綜合症、尿毒症性胸膜炎、黃指甲綜合征、藥物相關性積液。

胸腔積液的位置有助于鑒别診斷。孤立性右側胸腔積液通常發生在以下情況：肝硬化、腹膜透析、膈下或肝内膿腫、阿米巴肝膿腫、肝移植、梅格斯綜合症。

孤立的左側積液發生于以下情況：食管破裂、胰腺疾病、膈下或脾膿腫脾梗塞、脾梗塞、心包疾病、冠狀動脈搭橋手術後。

胸部X線檢查可能會在确定潛在的疾病時，有其他有價值的發現，例如胸膜增厚或斑塊，肺實質改變或縱隔腫大。

當胸膜腔見氣液平面時，必須考慮以下因素：支氣管胸膜瘘、氣胸、外傷、産氣微生物、膈疝、肺囊腫、食道破裂進入胸膜腔。

超聲檢查

急診醫師可能會迅速進行胸部超聲檢查，以評估疑似胸腔積液的患者。它對胸腔積液的診斷比胸部X線檢查和體格檢查更為敏感。此外，超聲檢查不會使患者受到輻射，并且可以重複檢查。

超聲檢查僅能檢測出5-50 mL胸膜液，當積液＞100mL時，具有100%的敏感性。可以識别定位積液，并可以檢測基于胸膜或胸壁的腫瘤。超聲檢查顯示為胸腔積液可能提示其病因學：無回聲的簡單胸腔積液提示有漏出液，而具有不同回聲的複雜胸腔積液更常是滲出液。

超聲檢查還可引導穿刺治療或胸導管放置, 并且可能減少手術不适感有關。術中超聲檢查也被證明可顯著降低胸腔穿刺術并發症發生率。

圖4 胸腔積液超聲圖像

圖5 伴有肺炎和肺不張的胸腔積液超聲圖像

圖6 包裹性胸腔積液超聲圖像

CT掃描

當無法确定病因或疑似複雜性胸腔積液（例如膿胸，惡性腫瘤）時，應對大多數胸腔積液患者進行胸部螺旋CT掃描。掃描可以對整個胸膜腔、肺實質和脈管系統、縱隔和心包進行成像。如果懷疑病因是腹腔積液，也可以獲取腹部切片。

胸部CT掃描有助于區分胸膜受累為良性或惡性。以下中的一項或多項提示惡性腫瘤：周圍胸膜增厚，胸膜結節樣增厚，壁層胸膜增厚（>1 cm）和縱隔胸膜受累。

對比增強CT掃描能夠區分小積液和胸膜增厚。還能容易地區分膿胸、肺炎旁積液和肺膿腫。它也可用于評估抗生素治療和胸腔導管引流的難治性膿胸。

醫脈通編譯整理自：

Emergent Management of Pleural Effusion – Medscape- Jul 17, 2017.

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