2021年9月12日，2021世界機器人大會上展示的“膝關節置換手術機器人”。 （IC photo/圖）

繼冠脈支架（心髒支架）後，又一個高值醫用耗材“團購”成功。

2021年9月14日，國家組織人工關節産品集中帶量采購在天津開标，采購産品包括初次置換人工全髋關節和初次置換人工全膝關節，帶量采購周期為兩年。

拟中選結果顯示，髋關節平均價格從3.5萬元降至7000元左右，膝關節的平均價格從3.2萬元降至5000元左右，平均降幅為82%。

按照國家醫保局估算，公立醫療機構2020年采購上述産品金額約為200億元，此次集采預計能節約費用160億元。

9月18日，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室正式公布了此次人工關節集采的中選結果，于2022年3-4月起執行，具體執行日期由聯盟各地區決定。

“從中選結果來看，中選産品和醫療機構需求的匹配度超過80%。”國家醫保局醫藥價格和招标采購司司長丁一磊表示，相當多的中選産品對醫療機構來說，不需要任何切換，就可以實現無縫銜接，保障臨床使用的延續性。

沒有“靈魂砍價”，企業報價“很集中”

2021年9月14日上午9點，近50家國内企業和外資企業的代表人齊聚天津河西區的一個會議廳。

這場競價開标會将左右未來兩年的市場格局，成功中選者就能在百億級的中國髋膝關節市場中分一杯羹。從此次集采首年意向采購量上看，髋關節産品系統約30.6萬個，膝關節産品系統約23.2萬個，加起來共計約54萬套，占公立醫療機構總需求量的90%。

根據人工關節集采方案，各企業隻有一次報價機會，入選規則類似于差額中标，即最多入圍企業數量小于等于申報企業數量。中泰證券分析指出，相比于冠脈支架國采來說，此次人工關節集采方案規則趨于緩和，價格不再是唯一考慮因素，且從分組入圍規則上也利好産品線豐富的頭部企業。

國内人工關節企業的一位代表告訴南方周末記者，他們不僅研究自己的産品和報價，也充分研究了競争對手産品，“對主要競争對手（國外品牌）的産品銷售、市場布局、客戶情況進行深入分析，預測對手的投标價格。”

開标現場，沒有你來我往的“靈魂砍價”，隻有戴着口罩的企業代表輪番上台，将寫有底價的紙牌塞進紅色的投标箱，然後等待價格公布和專家評審。

上午10時許，所有企業報價完畢後，報價信息顯示在投标箱後的大屏幕上，工作人員一個個念出來。

相較于高值耗材冠脈支架集采超90%的價格降幅，均價從1.3萬元左右降至700元左右的慘烈競價，這次人工關節集采整體上要“溫和”得多：大部分髋關節報價都落在6000元至8000元的區間，膝關節産品報價集中在4000元至6000元。

與藥品集采不同的是，外資巨頭在此次人工關節集采中參與度較高，施樂輝、捷邁、強生等降價力度不輸國内企業。結果顯示，30家國内企業和14家外資企業中選。

競标現場多位企業代表稱，對此次集采結果比較滿意，價格高于預期，保障了企業的利潤空間，有利于後續醫療機構的正常供應。拟中選結果出爐後，國産骨科耗材企業威高骨科、春立醫療、愛康醫療股價一路上揚。

此前的8月26日，國家高值耗材聯采辦專門組織參與集采企業培訓，招采組組長高雪在培訓會上曾明确表示，“不鼓勵企業無底線報低價，這是國家不願意看到的，還是要讓企業有利潤。”

“這就是業内成本加合理利潤正常的情況，企業報價很集中，沒有便宜到哪兒去，也沒有貴到哪兒去。”首都醫科大學國家醫療保障研究院醫藥價格和招标采購研究室副研究員蔣昌松指出。

暴利去哪兒了？

人工關節集采前，人工髋關節的終端價在1.5萬～6萬元，其中臨床用量較少的合金-聚乙烯約1.5萬元，陶瓷-聚乙烯約3萬～4萬元，陶瓷-陶瓷約5萬～6萬元；人工膝關節價格約3萬～4萬元。

春立醫療2021年9月1日發布的招股書顯示，2020年公司毛利率為72.60%，同行業的威高骨科、愛康醫療、大博醫療毛利率分别為82.36%、69.01%、85.87%。

也就是說，人工關節産品的出廠價遠低于終端價格。蔣昌松告訴南方周末記者，實際上（髋膝關節）出廠價也就2000元左右，個别可能要達到25000元，“具體數字隻有企業最清楚，每家企業也不一樣”。

從事醫療器械營銷二十多年的王強對南方周末記者表示，考慮到關稅和研發尖端産品等費用，進口廠家的生産成本會更貴一些，“不論是國産還是進口廠家，都希望形成規模效應來降低銷售成本”。

半年報顯示，2021年1-6月，春立醫療、威高骨科、大博醫療的銷售費用分别為：1.4億元、3.5億元、2.7億元。值得注意的是，大博醫療半年報将銷售費用細分為職工薪酬、市場開發及學術推廣費、辦公差旅費、儲運配送費、業務招待費和其他，其中市場開發及學術推廣費占銷售費用70%左右。

醫療行業的市場開發及學術推廣已是公開的秘密，人工關節領域也未曾幸免：層層代理、層層營銷，以及用返利和回扣的形式争奪醫院市場。

“企業很少做直銷，一般都是找經銷商，經銷商又會找全國總代理，把貨供給各個省級代理，省級代理又供給二級代理，二級代理再做到醫院去。”王強解釋，耗材集采後，一般廠家供給經銷商，經銷商直接供給醫院，砍掉了多層代理的灰色空間，經銷商可能從以前賺30-50個點到現在隻能賺5-8個點。

之前，人工關節産品要進醫院，中間流程不簡單，處處潛藏着帶金銷售的灰色空間。

一般來說，首先具有開單權的骨科科室主任打申請報告，表明科室需要哪些型号的人工關節及其相關耗材；第二關，設備科科長，主管設備采購的副院長、院長、書記等相關人員要認可申報；第三關，醫院開會讨論，一般會選三家到四家進入招投标流程，之後誰中标，醫院才能采購相關産品。

在裁判文書網，南方周末記者檢索到多份涉及人工關節領域的業務員行賄、醫院相關人員受賄案件文書，地點包括廣東、河南、江蘇等地方醫院，而且同一科室多名醫務人員“塌方式”腐敗也不鮮見。

“集采把流通環節的水分給擠出去了，最受影響的就是代理商。很多時候代理商什麼活兒都不幹，但是隻要他能把這個關系拿下來，比如進哪個醫院，能夠把關系打通，他就能參與分成，憑啥啊？”中國社科院行為經濟學實驗室執行主任姚宇對南方周末記者感慨。

百億市場獲洗牌經銷代理模式将變革

理論上，全身任何一個關節，大到髋膝關節，小到指間關節，損壞後都可以做人工關節置換。不過，由于材料學、醫學本身發展等客觀原因，目前最為常見的關節置換手術還是人工髋關節和膝關節置換。

中國人工關節置換技術起步較晚，國内市場大部分被強生、美敦力、史賽克等國際品牌占據，前十大廠商中僅有愛康醫療、春立醫療、威高骨科與天津正天四家本土企業。

“集采價格降低，短期對公司收入、單個産品的利潤造成一定的影響，但同時也帶來銷量的提升，銷量提升對價格降低帶來一定的補償，長期看有利于公司實現終端客戶覆蓋率的提升。”威高骨科對南方周末記者的書面答複中如是表示。

威高骨科預計，他們的關節終端客戶将從帶量采購前的1500家左右上升到2500家左右。與此同時，威高骨科将加快研發創新，在翻修髋關節、翻修膝關節、單髁、肩關節、踝關節等産品線上進行擴充，開發新材料、新工藝，包括3D打印産品和骨科手術機器人等。

“不同于支架（尤其是傳統金屬支架），骨科賽道整體滲透率仍有較大的提升空間，帶量采購之後，有望迎來品類用量的顯著提升。”投資管理機構高禾投資在一篇分析文章中指出。

與此同時，傳統的經銷代理模式将深刻改變。

春立醫療的招股書顯示，該公司目前以傳統經銷模式為主，随着集采等政策的範圍擴大，未來公司需及時适應銷售模式的變動、增強銷售模式的轉變能力，否則将面臨銷售渠道受阻和客戶流失的風險。

“人工關節國采是一個多赢的事情，生産企業以價換量形成規模效應，流通環節擠掉水分蕩滌市場環境，醫院和醫生一定程度上減少了腐敗的風險，醫保資金的使用效率得到提升，最重要的是廣大患者受益。”姚宇說。

保供、保質、保服務

在中國，人工關節置換手術屬于技術難度最高的四級手術。

每個人的關節形态大小不一，手術需要的骨科植入假體産品的零部件品種較為繁雜，并且需使用廠商配套的手術工具，為了避免零件之間不匹配或匹配度不高所帶來的風險，醫生必須受過相應的培訓後才能熟練使用，并且更換所使用産品的置換成本也很高。

因此，使用端的患者擔憂能不能用得上型号合适的耗材，臨床醫務人員除了擔心型号是否齊全外，還擔心配套服務（或稱“伴随服務”）的品質是否會降級。

一位東部沿海地區三甲醫院的骨科醫生告訴南方周末記者，器械廠家有利潤的時候，伴随服務會很好，配套工具非常齊全，臨床醫生的工具需求也會很快得到滿足。“我擔心集采之後，器械廠商甚至可能不會再向醫院派遣跟台人員。”

其實，為了保障配套服務，此次集采規則特别規定了企業報價需包含“伴随服務”價格。“伴随服務”包括協助組裝工具、進行必要的工具使用指導、對醫療機構進行工具操作培訓等。

此外，如有中選企業、配送企業未按采購方以及法律法規要求實行配送，或不履行供貨承諾，影響到臨床使用等行為，經有關部門認定情節嚴重的将被列入“違規名單”。申報企業列入“違規名單”的，取消該企業的申報資格；中選企業列入“違規名單”的，取消中選資格，同時視情節輕重取消在列入“違規名單”之日起2年内參與聯盟地區藥品采購活動的資格。

據國家組織高值醫用耗材聯采辦集中采購組組長高雪介紹，後期将上線醫保醫用耗材登記系統，對生産企業的發貨情況、經營企業的庫存情況、醫療機構的使用情況等進行監督，從而确保産品的質量和供應。

就在人工關節集采正式中選結果公布的9月18日，國家藥監局綜合司還發布了《加強集中帶量采購中選醫療器械質量監管工作方案》。該方案稱，要以國家組織高值醫用耗材集中帶量采購中選品種為重點，各省級藥品監管部門應當将中選企業納入重點監管，實現中選企業全覆蓋檢查和中選品種全覆蓋抽檢，切實保障集中帶量采購中選品種質量安全。

一位需做人工關節置換手術的患者家屬告訴南方周末記者，母親一場人工膝關節置換手術下來起碼要六七萬元，差不多是家裡五年的全部收入，實在難以承擔，集采降價給他們帶來了希望，2022年政策落地後計劃安排手術。

南方周末記者 黃思卓 南方周末特約撰稿 魏翠翠

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