肺靜脈閉塞症（PVOD）是一種動脈性肺動脈高壓（PH）的一種類型,其臨床表現與特發性肺動脈高壓（IPAH）極為相似，很難相互鑒别，以往由于缺乏确診手段等，絕大多數的PVOD都被誤診為IPAH。

目前，診斷PVOD需結合臨床表現、影像學特點、肺功能指标、血流動力學及基因檢測等。如HRCT表現為縱膈淋巴結腫大、小葉中心磨玻璃影和小葉間隔增厚；肺容積和肺活量保持不變，一氧化碳彌散量（DLco）嚴重下降（低于50%預測值），靜息時低氧血症；支氣管肺泡灌洗液見含鐵血黃素細胞；基因檢測發現EIF2AK4基因突變等。明确診斷所需的組織病理學檢查并不推薦。

近期，有研究發現，化療藥物特别是絲裂黴素C（MMC）會導緻PVOD。那麼，由絲裂黴素C所緻的PVOD的發病特點和預後如何？

研究方法

本次試驗為多中心回顧性研究，納入了在法國PH登記處的由MMC所緻的PVOD患者。收集了患者的化療方案、診斷PVOD時狀态評估（包括動脈血氣、肺功能報告、HRCT、經右心導管檢查（RHC）檢查等）、并治療2~6月後的狀态評估、長期結局等。

将診斷PVOD時的狀态與治療後的狀态進行對比，以評估治療效果，結合長期結局評估預後。

研究結果

研究共納入17名由MMC所緻的PVOD患者，絕大多數患者（16/17）因肛管鱗狀細胞癌使用MMC治療，50%的患者經MMC治療對腫瘤有明顯療效。

确診PVOD時，所有患者均停止了MCC治療。有16位（94%）患者出現了進行性呼吸困難，5（30%）位患者的NYHA分級為1、2級；6位（35%）患者為3級，6位（35%）患者為4級。中位6MWD（6分鐘步行試驗）為220m（0~465m，無法測試的視為0m）。FEV1、FVC、TLC的中位數分别為理論值的80%、90%、100%，所有患者的DLco均降低（中位值為理論值的31%），并且有嚴重的低氧血症，平均PaO2為55mmHg。

影像學特征

HRCT顯示15例（88%）、14例（82%）、13（76%）例患者發現小葉間隔增厚、小葉中心磨玻璃影和淋巴結腫大。8例（47%）患者出現胸腔積液，5例（29%）出現心包積液。

血流動力學特征

RHC顯示肺動脈平均壓（mPAP）為38mmHg，CO為3.5L/min，Cl為2.2L/min·m²，肺血管阻力（PVR）為8.3WU。

治療

有14位患者随後接受了PAH的特異性治療，包括内皮素受體拮抗劑（ERA）、磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5i）、前列環素衍生物的單一或聯合治療。

将診斷PVOD時的狀态與治療後的狀态進行對比後發現，NYHA評分、6MWD、Cl、PVR等參數均有輕微改善，但無統計學意義；其餘指标變化程度更小。見表1

表1 治療前後指标比較

2位僅接受皮質類固醇治療、未接受PAH特異性治療的患者在重新評估前已死亡。

結局

平均12.6（3.7~29）個月後随訪發現，共13位（76%）患者死亡，患者總中位生存時間為20個月，6、12、24個月的生存率分别為76%、58%、18%。

讨論

絲裂黴素C是頭狀鍊黴菌培養液中分離提取的抗腫瘤藥物，通常用于胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等領域。其已确定的肺部不良反應包括急性間質性肺炎、間質纖維化、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺泡損傷等，近期又發現其可導緻肺靜脈閉塞症。

PVOD是一種嚴重的、可危及生命的并發症，預後較差。既往研究顯示，攜帶EIF2AK4突變的患者的1.2.3年的無事件生存率為63%、52%、32%，非攜帶者分别為75%、44%和34%。在此次研究中，經PAH特異性治療後，療效較為輕微，且由于癌症導緻無法移植的原因，使其預後更差，死亡風險更高。

結論

絲裂黴素C治療腫瘤時可能會誘導出現肺靜脈閉塞症，預後極差，目前還沒有特效的治療藥物或免疫治療方法。

醫生在使用MCC治療期間，需要提高對藥物潛在副作用的認識，注意不明原因的呼吸困難，及時探讨肺血管毒性的可能性。采用HRCT、肺功能、RHC等檢查及早确定是否為PVOD。

參考文獻：

1.Certain MC, Chaumais MC, Jaïs X, et al. Characteristics and Long-term Outcomes of Pulmonary Venoocclusive Disease Induced by Mitomycin C. Chest. 2021 Mar;159(3):1197-1207.

2.中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會,全國肺栓塞與肺血管病防治協作組,等. 中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）[J]. 中華醫學雜志,2021,101(1):11-51.

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