頸内靜脈置管

一般情況下，通常在超聲引導下使用3種解剖入路中的1種進行頸内靜脈套管插管。套管插管後，使用有序的步驟放置頸内靜脈導管。

針穿刺：如果有設備和專業人員，那麼不論是使用哪種入路和穿刺針，都推薦兒童和成人在超聲引導下實施頸内靜脈置管，而不是單用解剖學體表标記。使用超聲可提高成功率，并降低無意刺傷動脈的發生率。

常規技術 ：頸内靜脈置管可使用借助或不借助探針的标準導引針、導管套針合或微穿刺套件。單純性穿刺針刺穿動脈是靜脈穿刺最常見的并發症之一，但及時發現一般無礙。在擴大皮下組織和靜脈之前，必須确認穿刺針或套管針尖端是位于靜脈内。

操作者經驗豐富時的成功率更高、并發症更少；無論經驗是否豐富，導引針穿刺次數增加均與并發症發生率升高有關，并發症發生率在2-3次穿刺失敗之後顯著增加。如果經2次嘗試仍未成功，應該完全移除穿刺針并重新評估體表标記，選擇新的穿刺部位或向更有經驗的臨床醫生尋求幫助。

用導引針（穿刺針）穿刺 ：導引針穿刺頸靜脈：

●将導引針刺入皮膚，并回抽注射器活塞施以持續負壓。施以負壓才能察覺導引針是否已穿入靜脈，不過在進針過程中僅需少量的持續負壓(10mL注射器大約回抽1mL)。

●穿刺時，針頭斜面一般朝向前方（斜面向上）;但斜面朝向後方（斜面向下）可能會降低“進針過深”的風險。理論優勢是減少頸靜脈深部結構的損傷，降低頸部血腫的發生率。

●需始終保持導引針進針和退針在同一方向上。刺入的針側向移動會劃破血管，所以應該不進行這樣的操作。在進行任何針的方向改變之前，應該先将針退出皮膚。

●靜脈血回流到導引針會很突然，應做好準備，當它發生時需穩定手以避免移動針而失去通路。

●導引針可能壓迫靜脈前壁，同時刺破兩壁而未進入腔内。進針過程中沒有回血常見。在這種情況中，保持持續負壓的同時緩慢退針。有半數頸靜脈穿刺是在退針期間發現。

●一旦穿刺成功，固定針栓并小心移除注射器，以避免導引針從血管内移出。

●在操作間隙蓋住針栓，開放針栓的時機需配合患者呼氣 (即呼氣時開放)，以免空氣在頸靜脈穿刺期間進入靜脈。鼓勵患者發哼哼聲或做Valsalva動作以增加中心靜脈壓。

使用探針 ：3.5cm的小口徑 (21G至22G) 探針或微穿刺套件有助于頸内靜脈初始定位。萬一發生無意的動脈穿刺，該技術能使損傷降至最低。依靠體表标記引導穿刺時，我們必定會使用探針；但用超聲定位血管時可不使用探針。

探針輔助引導針置入：

這張照片描繪了使用探針針來定位頸内靜脈。

●和上文介紹的大口徑穿刺針用法相同，在刺入探針的同時回抽注射器活塞施以負壓，不過所需負壓更大(10mL注射器回抽2-3mL)。通過穩定暢通的回血确認已将探針置入靜脈腔内。

●一旦針進入頸靜脈，回抽探針，注意到達靜脈所需角度和深度。或者，移去注射器而保留探針在恰當位置，以固定血管并引導導引針進入靜脈通路。在對注射器施以負壓的同時，在同一方向上或沿着先前插入的探針推進導引針至靜脈内。

使用套管針：套管針由18G的塑料導管和套在導管内的20G穿刺針組成，也可用于初次頸靜脈穿刺。暴露針尖，伸出導管尖端遠端2mm。套管針(非穿刺針)可容納标準的0.035英寸導絲。

套管針進行頸靜脈穿刺：

●将導管套針單元連接在注射器上，并如上文所述那樣将其推入目标血管。

●一旦抽到血液，繼續再進針2-3mm以确保導管尖端位于管腔内，随後經針将導管推入血管内。

頸内靜脈入路：3種頸内靜脈入路普遍得到認可，包括中央入路、後路和前路。各入路的體表标記和穿刺針置入方法将在下文介紹。

中央入路 ：頸内靜脈的中央入路應用最多( 圖 3和 圖 1B)。

頸内靜脈的中央入路

将針插入由胸鎖乳突肌的兩個頭形成的角度的頂端，位于頸動脈搏動的外側，與皮膚的角度約為30度。将針指向同側乳頭。血液通常在插入後2.5厘米範圍内被吸入。如果在前進時沒有吸血，慢慢取出針頭。當針被拉回來時，經常會發生抽吸。

由胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭組成的三角形尖約在鎖骨上方5cm處，标志着進針部位。

中央入路進行頸内靜脈穿刺：

●與皮膚呈30°-45°從動脈搏動的外側入針。

●在矢狀面外側将穿刺針指向同側乳頭。該路徑往往沿着或在胸鎖乳突肌外側肌頭下方穿過。

●這種由内側到外側的頸靜脈入路方式可降低氣胸和頸動脈穿刺的風險結合超聲時，可在進針過程中更加清楚地觀察到整個針體。

●如果進針2.5cm以内尚未抽到血液，緩慢退針，同時保持持續負壓并注意回血。

●如果首次穿刺失敗，立即退針至皮膚表面并将穿刺針方向向内側調整10°。

後路 ：将患者頭轉向對側可凸顯肌部标記，并且可能改善後路穿刺( 圖 2)。後路穿刺頸内動脈：

●在胸鎖乳突肌的中下1/3交點沿着胸鎖乳突肌的後方邊緣進針。這一點約在鎖骨上方5cm處，通常通過頸外靜脈的存在進行标記。

●在後胸鎖乳突肌的下方入針，并向前内側朝胸骨切迹進針。

●随後對穿刺針方向進行的任何改變，都應該遵照讓穿刺針由外側至内側走行的系統性方法。

前路：正如名字所暗示的那樣，前路技術指從胸鎖乳突肌胸骨頭的前方附着點進入頸内靜脈。

前路進行頸内靜脈穿刺：

●觸摸頸動脈的走行路徑。

●在胸鎖乳突肌前緣的中點處将穿刺針刺入胸骨上方5cm處。

●在動脈搏動外側沿着對準同側乳頭的平面進針。

動态超聲引導下頸内靜脈穿刺——超聲引導下靜脈穿刺的基本原則，包括超聲模式、探針類型和設備準備将在别處詳細讨論。超聲引導可減少嘗試置管的次數，并降低無意中在頸動脈内置管的發生率，其易于學習，且可縮短操作時間。

超聲引導頸靜脈穿刺的步驟如下。

(A)穿針靜脈橫視圖（短軸）視圖。

(B)穿針靜脈縱向（長軸）視圖。順時針或逆時針轉動傳感器90度将從一個視圖移動到另一個視圖

●用抗菌劑清洗穿刺區域并使用無菌洞巾(中心靜脈導管置管)。

●将超聲凝膠和探頭放入無菌鞘中。

●将無菌傳導介質(如水溶性潤滑劑)塗抹在超聲探頭的外殼上。

●找到頸靜脈，并使其影像處于超聲屏幕中央(橫截面視圖)，或取縱截面視圖來小心區分靜脈和動脈( 像 1)。

●将目标穿刺部位的皮膚用1%利多卡因進行浸潤麻醉。

●将已套在注射器上的穿刺針(優選有強回聲的穿刺針)刺入皮膚，并朝靜脈緩慢推進。

•如果應用橫截面視圖難以使針尖顯像，輕輕地在組織中上下搖動穿刺針以助确認。

•如果使用縱截面視圖，直接在超聲監測器上觀察針尖穿入靜脈的過程(影像 2)。

•在注射器上維持負壓的同時緩慢進針，直到出現流暢回血。雖然針尖可能不能顯像，但超聲監測器可以顯示靜脈的深度，應該能夠指導穿刺針的置入深度。

●移開超聲探頭，并按下文介紹的标準方法完成套管插管。

确認靜脈：通過在超聲引導下穿刺中觀察到穿刺針進入靜脈并結合有穩定的暗紅色血流被抽入注射器的現象，可确認穿刺針位于腔内。鮮紅色、壓力高的搏動性出血是刺傷動脈的重要但并不完美的線索，這種情況會在超聲引導的穿刺中出現，雖然較不常見。而且，不存在這樣的征象并非完全可靠可排除不慎動脈刺傷。伴去氧飽合、低血壓或者穿刺針移位的動脈刺傷也可見暗紅色、非搏動性的回流血液。存在疑慮的時候可以通過壓力轉換來确認穿刺針位置。另一種方法是從穿刺靜脈處抽取血液進行血氣分析，并與動脈血樣進行比較；然而，血氣分析更加耗時。

此示意圖顯示了右心房壓力追蹤的不同成分。同時進行的心電圖顯示了不同成分的時間。

血壓轉導：

●将穿刺針直接連在壓力管道系統上。

●或者沿導絲将穿刺針換為6cm長的18G單腔換能導管(不擴張)。将轉導導管與壓力管路和換能器連接，并評估監測器上顯示的壓力及波型曲線。應該看到典型的靜脈波型( 圖 4)。

●如果沒有可用的壓力轉導系統，将灌滿生理鹽水的一段短的靜脈輸液管連在穿刺針上，并将其垂直展開以測量壓力，其高度應該小于10cm，并且應顯示随呼吸的變化。

如果不慎刺傷頸動脈，回抽出穿刺針并在穿刺部位上施壓5-10分鐘。如果解剖學标記沒有因血腫而變形，那就可以再次嘗試頸靜脈穿刺。不慎擴張頸動脈和用标準導管套管插管頸動脈，通常不會造成嚴重問題。但口徑較大的導管(如透析導管)可能會造成出血或血管并發症，例如動脈血栓形成和栓塞。如果确認導管插入頸動脈，則應将導管留在原處并請血管外科會診。

導管置入

大部分的中心靜脈導管和其他中心靜脈裝置均通過Seldinger方法被置入，Seldinger方法指的是通過被置入血管内的導絲來提供血管内裝置而置入通道。Seldinger在1953年首次提出了動脈套管插管的導絲技術，該法随後也用于靜脈穿刺。

導絲放置：一旦已成功穿刺入頸靜脈，應該經穿刺針或套管針推入導絲。現有多種導絲可輔助靜脈通路穿刺操作。最常被用于初次靜脈穿刺操作的導絲是可彎曲的J-尖端型導絲，傾向該導絲的原因為：在推進過程中能彎曲并最大程度減少血管創傷( 圖片 3)。

J尖向上腔靜脈的正确定位有助于防止中心靜脈導管的放置不當。對于鎖骨下導管，J尖端位于尾部；對于頸内導管，J尖端位于内側

穿刺針斜面和J-尖端向内側的方向可有利于導絲通過頸靜脈進入上腔靜脈，而不是進入同側的鎖骨下靜脈。

導絲應該能夠平滑、輕松、無阻力地穿過穿刺針、擴張管或導管。解決在導絲推進和退出過程中所遇阻力的方法将在下文讨論。

導絲置入方法如下：

●套上錐形塑料導引管以使遠端J-尖端變直( 圖片4)。導引針斜形尖端和導絲J-尖端的方向可有利于導絲置入的走向。

●将導絲的剩餘長度(标準長度50cm)維持在手的控制之下，以保持無菌和避免其離開操作區域。

●向遠處推進導絲時，隻到導管經導絲通過的所需距離。房腔交界處與大部分上半身穿刺位點的平均距離約為18cm，導絲和導管很少需要置入更深的位置。患者身材不同，這些平均值也有所差異。該平均距離在一項亞洲研究中較短，右側頸内靜脈為15cm，左側頸内靜脈為18cm。導絲推進得更深，有導絲置入心内或下腔靜脈( IVC)的風險，從而有可能出現心律失常、穿孔或與其他血管内裝置糾纏一起。

●絕不可強行推進導絲，因為這樣做可使導絲扭結并永久性變形，且有損傷血管的風險。導絲應該總是平滑穿入，且應輕松無阻力地穿過穿刺針、擴張管或導管。導絲插入時所遇阻力可能是由于穿刺針移位、導絲被壓在血管壁上或解剖性梗阻。旋轉針和/或導絲以重新定向針尖斜面或J-尖端，可能會減輕導絲對後部血管壁的壓力。

●如果阻力持續存在，移除導絲并抽血以确認針的腔内位置。減少穿刺針與皮膚之間的角度可能有利于導絲通過。導絲放置到位後，将其牢牢地保持在原位，移出穿刺針。

●回撤導絲時遇有阻力，可通過同時移去穿刺針和留置導絲來處理。持續性阻力可能表明導絲被卡住，此時有必要行診斷性放射影像學檢查以評估導絲形态及位置。從針中回撤扭結的導絲可切斷導絲，形成栓塞。

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