前言：肺磨玻璃結節的診斷與治療目前亂象叢生，關鍵問題一是指南不細，隻有原則上的表述；二是出台的循證依據是以前依據實性了得出的，所以指導臨床會産生偏差。其中若是多發磨下班結節的診斷與治療更是混亂中的混亂，不同的醫生會有完全不一樣的臨床處理或随訪策略。今天通過一個多發磨玻璃結節的病例來表述下我們自己的理念與思路。

某A，金華人，是51歲的女性，她前幾天在市區另一醫院檢查出肺部結節，因為她的一位家人與我們醫院一位院級領導是多年好友，通過同事介紹來找我。我們先來看看她平掃的片子：

右上病竈1：肺尖淡磨下班結節，約5毫米許，瘤肺邊界清，但因密度低，最多考慮不典型增生

左上病竈2：邊緣顯模糊，但密度欠均，也有輕微的胸膜牽拉，考慮惡性可能性大，但與右側的主病竈相比，右側的更典型，如果這個病竈考慮7成是腫瘤的話，右側主病竈則應該9成以上是惡性。

右上病竈3：右上葉前段磨玻璃結節，約6毫米許，密度略高且欠均，邊界清楚，考慮原位腺癌或微浸潤性腺癌可能性大

右中葉病竈4：主病竈，直徑約1.3厘米許，密度不均，目前仍磨玻璃，但有血管征，位置靠邊，病理上應該至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌貼壁型。若要幹預也是可選項

右中葉病竈5：微小磨玻璃結節，約3毫米許，瘤肺邊界清，以不典型增生可有性為大

右中葉病竈6：約6－7毫米磨玻璃結節，密度偏高，以原位癌可能性大，也可能是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型

可見兩肺多達6處病竈，最大的直徑達1.3厘米許，至少微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型。那麼是否應該手術幹預呢？我們再來看靶掃描的細節：

以上幾圖是病竈3，從靶掃描上看，更明顯是惡性的結節，密度欠均，瘤肺邊界清，且有微小血管征，但收縮力弱，血管彎不明顯。還是考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，若單獨此竈可安全随訪。

靶掃描後發現右下病竈，我們标注為病竈7，考慮不典型增生或原位癌，單獨可随訪

靶掃描後發現右上病竈8号，密度低，較散，此竈不一定為惡性，但因有多發磨玻璃結節均考慮惡性範疇，此竈也是不典型增生的可能性增加，單獨可随訪。同一層面是上葉的3号病竈

靶掃描後發現右上病竈9号，僅次于前段，僅2毫米許，考慮良性或原位癌可能，以原位癌可能性大

以上諸圖示主病竈，右中葉4号病竈，直徑達1.3厘米許，有桔色箭頭所示的微血管征、紅色箭頭示瘤肺邊界清楚，藍色箭頭示病竈與胸膜緊鄰，但無滲出或粘連（非炎症）。是典型的惡性影像特征，病理至少是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型

右中葉5号病竈，與平掃時意見一樣，微小磨玻璃結節，約3毫米許，瘤肺邊界清，以不典型增生可有性為大

以上幾圖是右中葉6号病竈，密度較高，瘤肺邊界清楚，考慮至少原位癌，也可能是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型。

對于是否要手術幹預，我們最主要依據主病竈的情況，那麼主病竈有沒有好開刀呢？還是可以随訪呢？我們再來看4号病竈的細節：

上圖冠狀位示病竈有明顯的微血管進入，而且胸膜有輕微的牽拉，病竈瘤肺邊界清楚，直徑達1.3厘米許

上圖橫斷面示除了桔色箭頭所示的微血管征、紅色箭頭所指的瘤肺邊界清楚以外，珲有藍色箭頭示病竈與胸膜緊鄰但無粘連（非炎症），更加肯定是惡性病變

上圖矢狀位示病竈有月牙鏟征，同時仍示瘤肺邊界清楚與密度欠均勻

上圖示矢狀位示病竈3号、4号與6号同層面顯示，均是密度不均，瘤肺邊界清楚，相對來說，似乎3号病竈密度更高點，6号也有微小血管征。像不像西湖三潭印月？

上圖矢狀位示病竈微小血管征（桔色箭頭），以及胸膜牽拉（藍色箭頭），病竈瘤肺邊界清楚（紅色箭頭），也可說有淺分葉征

因為左側沒有做靶掃描，我們來看看病竈2号的薄層CT圖像，從以上諸圖來看，其實2号我認為也是大概率為惡性，而且至少微浸潤性腺癌。但因為處理的迫切性較右側4号病竈低，如果要選擇優先處理的病竈，肯定要先選右中葉的4号病竈。

我們再來撸一撸：

1、從4号主病竈來看，至少是微浸潤性腺，即便此次不手術随訪，大概率在半年一年後仍要手術幹預的；

2、中葉有3處病竈，相互間距離較遠，難以分開均局部楔形切除術，一并處理可考慮中葉切除；

3、下葉病竈過小，位置也不好，目前無明顯風險，可随訪觀察；

4、上葉病竈集中在前段為主，尖段的病竈1密度過低，目前無明顯風險。而前段的主病竈3号考慮微浸潤性腺癌可能性大，比4号與6号密度似乎還高一點，如果處理中葉，則上葉前段的病竈要一并處理，但另2處密度過低或過小，不一定能扪及，不過若切除前段或大楔切前段組織，3處均可被切除；

5、左上病竈惡性可能性大，但略低于3号、4号與6号，且兩側相比，若非同期處理，得優先處理右側。在右側圍手術期适當抗炎治療，2号病竈若非腫瘤可能會有吸收，若确為腫瘤，觀察4－6個月複查後再來決定繼續随訪抑或局部楔形切除，不影響預後。從雙側動手術來講，拉長間隔也利于機體恢複。也就是說，若兩側都不處理選擇随訪，等到時候兩側均進展時，處理比目前要棘手些。

綜上所述，我們的意見是右側予以手術，采取胸腔鏡下右中葉切除＋上葉楔形切除（切除大部分前段，根部不作遊離，減少創傷，減少手術時間，也減少手術所需一次性切割縫合器的費用）＋淋巴結采樣（其實這種密度的結節，采樣都不需要的）。為什麼上葉不做前段切除呢？因為不可能有淋巴結轉移的情況下，大楔切切除了絕大部前段，隻是根部結構不遊離，不影響預後，但手術時間明顯縮短、風險也小，手術也簡單，費用也節省，漏氣機會也更小。為什麼左側不同期切除呢？因為目前2号病竈風險不高，将右側的處理後以延長處理左側與此次的時間間隔，利于機體恢複，下次抗炎無改變或略有進展下做個左上葉楔切是非常簡單方便的手術。這樣最有利于患者！

手術安排在2021年5月27日進行，術中标本見3号病竈切面灰白，質硬。上葉另兩竈過小，沒有去刻意尋找，估計也非常難以摸到的。中葉的4号與6号病竈切面也是灰白的，肉眼看就是惡性的樣子，5号過小，也沒去找。術後病理如下：

多發結節的處理沒有統一的标準，我們分享此例，也是提供一個外科處理的思路，希望對大家有益，也希望能引起讨論，百家争鳴、百花齊放，若有更好的思路與理念，大家共同進步，都是為了肺結節的診治出力！

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