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消化系統疾病資料整理

消化系統疾病

1.GERD胃食管反流病，是指胃十二指腸内容物反流人食管引起燒心等症狀，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。

治療：胃食管反流病的治療目的是控制症狀、治愈食管炎、減少複發和防治并發症。

1． 一般治療為了減少卧位及夜間反流可将床頭端的床腳擡高15～20cm，以患者感覺舒适為度。睡前不宜進食，白天進餐後亦不宜立即卧床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

2． 藥物治療

（1）H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時胃酸分泌，不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，适用于輕、中症患者。

（2）促胃腸動力藥。如多潘立酮、莫沙必利。增加LES壓力，改善食管蠕動，促胃排空。

（3）質子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強，适用于症狀重，有嚴重食管炎的患者。

（4）抗酸藥。僅用于症狀輕、間歇發作的患者作為臨時緩解症狀用。

3． 抗反流手術治療，手術指征考生要牢記。

4． 并發症的治療

（1）食管狹窄，多數内鏡下食管擴張，少數需手術。

（2）Barrett食管，積極藥物治療基礎病變是預防Barrett發生和進展的重要措施。

2.慢性胃炎的病因1． 幽門螺杆菌 HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素産生NH3，還有VacA蛋白，損傷上皮細胞，細胞毒素相關基因蛋白引起炎症反應。

2．飲食和環境因素

3．自身免疫 壁細胞損傷後，能作為自身抗原刺激機體産生壁細胞抗體和内因子抗體，緻壁細胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收不良導緻惡性貧血。

4． 其他因素 十二指腸液反流，幽門括約肌松弛為原因之一

反流液能削弱粘膜屏障功能。

分類非萎縮性（non-atrophic）、萎縮性（atrophic）和特殊類型各類主要特點：内鏡下非萎縮性胃炎可見紅斑（點、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點/斑、黏膜水腫、滲出等基本表現。内鏡下萎縮性胃炎有兩種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。前者主要表現為黏膜紅白相間/白相為主、血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消失；後者主要表現為黏膜呈顆粒狀或結節狀。内鏡下非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎皆可見伴有糜爛（平坦或隆起）、出血、膽汁反流。胃黏膜活組織的組織病理學檢查所見已如上述。

3.消化性潰瘍的臨表：上腹痛是消化性潰瘍的主要症狀，但部分患者可無症狀或症狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發症為首發症狀。GU疼痛多為餐後1/2～1小時出現，而DU疼痛多在餐後1～3小時出現。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達數年至數十年；②周期性發作，發作與自發緩解相交替。發作常有季節性，多在秋冬或冬春之交發病，③發作時上腹痛呈節律性，表現為空腹痛即餐後2～4小時或（及）午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥所緩解，典型節律性表現在DU多見。（一）症狀 上腹痛為主要症狀，性質多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續性痛。疼痛常有典型的節律性如上述。腹痛多在進食或服用抗酸藥後緩解。

部分患者無上述典型表現的疼痛，而僅表現為無規律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳氣、上腹脹等症狀。

（二）體征 潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

特殊類型的消化性潰瘍的概念（一）複合潰瘍 指胃和十二指腸同時發生的潰瘍。（二）幽門管潰瘍 幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節律性不明顯，對藥物治療反應較差，嘔吐較多見，較易發生幽門梗阻、出血和穿孔等并發症。（三）球後潰瘍 發生在球部遠段十二指腸的潰瘍稱球後潰瘍。多發生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應較差，較易并發出血。（四）巨大潰瘍 指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應較差、愈合時間較慢，易發生慢性穿透或穿孔。（五）老年人消化性潰瘍臨床表現多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。（六）無症狀性潰瘍 約15％消化性潰瘍患者可無症狀，而以出血、穿孔等并發症為首發症狀。可見于任何年齡，以老年人較多見；NSAID引起的潰瘍近半數無症狀。并發症：（一）出血 潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。（二）穿孔 潰瘍病竈向深部發展穿透漿膜層則并發穿孔。（三）幽門梗阻 主要是由DU或幽門管潰瘍引起。（四）癌變 少數GU可發生癌變，DU則否。

4.腸結核病理類型（一）潰瘍型腸結核 腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎症滲出性病變，進一步發展為幹酪樣壞死，随後形成潰瘍。（二）增生型腸結核 病變多局限在回盲部，可有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。（三）混合型腸結核 臨表：（一）腹痛 多位于右下腹或臍周，間歇性發作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，于進餐後加重，排便或肛門排氣後緩解。（二）腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。糞便呈糊樣，一般不含膿血，不伴有裡急後重。增生型腸結核可以便秘為主要表現。（三）腹部腫塊 腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。（四）全身症狀和腸外結核表現 結核毒血症狀多見于潰瘍型腸結核，表現為不同熱型的長期發熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、貧血，随病程發展而出現維生素缺乏等營養不良的表現。并發症見于晚期患者，以腸梗阻多見

5.肝硬化的病因①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾病⑦工業毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變為肝硬化⑨血吸蟲病⑩隐源性肝硬化

臨表：代償期肝硬化 症狀輕且無特異性。可有乏力、食欲減退、腹脹不适等。（一）症狀1．全身症狀 乏力為早期症狀，其程度可自輕度疲倦至嚴重乏力。體重下降往往随疴情進展而逐漸明顯。2．消化道症狀 食欲不振為常見症狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關。稍進油膩肉食即易發生腹瀉。3．出血傾向 可有牙龈、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經過多等4．與内分泌紊亂有關的症狀 男性可有性功能減退、男性乳房發育，女性可發生閉經、不孕。5．門靜脈高壓症狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而緻上消化道出血時，表現為嘔血及黑糞；（二）體征 呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲備已明顯減退，黃疸呈持續性或進行性加深提示預後不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現。肝髒早期腫大可觸及，質硬而邊緣鈍；後期縮小，肋下常觸不到。

并發症：（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血為最常見并發症。多突然發生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發肝性腦病。（二）感染 肝硬化患者免疫功能低下，常并發感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現相應症狀。有腹水的患者常并發自發性細菌性腹膜炎SBP是指在無任何鄰近組織炎症的情況下發生的腹膜和（或）腹水的細菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴重的并發症（三）肝性腦病是本病最嚴重的并發症，亦是最常見的死亡原因，主要臨床表現為性格行為失常、意識障礙、昏迷。（四）電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見的電解質和酸堿平衡紊亂有：①低鈉血症②低鉀低氯血症③酸堿平衡紊亂（五）原發性肝細胞癌當患者出現肝區疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發熱時要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時應高度懷疑，CT可确診。（六）肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）HRS是指發生在嚴重肝病基礎上的腎衰竭，但腎髒本身并無器質性損害，故又稱功能性腎衰竭。HRS臨床表現為自發性少尿或無尿，氮質血症和血肌酐升高，稀釋性低鈉血症，低尿鈉。（七）肝肺綜合征 肝肺綜合征是指發生在嚴重肝病基礎上的低氧血症，主要與肺内血管擴張相關而過去無心肺疾病基礎。臨床特征為嚴重肝病、肺内血管擴張、低氧血症/肺泡一動脈氧梯度增加的三聯征。（八）門靜脈血栓形成

6.原發性肝癌的臨表：原發性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症狀。臨床症狀明顯者，病情大多已進入中、晚期。

1．肝區疼痛 是肝癌最常見的症狀，半數以上患者有肝區疼痛，多呈持續性脹痛或鈍痛。當肝表面的癌結節破裂，可突然引起劇烈腹痛，從肝區開始迅速延至全腹，産生急腹症的表現，如出血量大時可導緻休克。2．肝髒腫大 肝髒呈進行性增大，質地堅硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結節，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3．黃疸 一般出現在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數為肝細胞性黃疸。4．肝硬化征象 在失代償期肝硬化基礎上發病者有基礎病的臨床表現。原有腹水者可表現為腹水迅速增加且具難治性，腹水一般為漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破潰引起，少數因腹膜轉移癌所緻。5．惡性腫瘤的全身性表現 有進行性消瘦、發熱、食欲不振、乏力、營養不良和惡病質等。6．轉移竈症狀 如轉移至肺、骨、腦、淋巴結、胸腔等處，可産生相應的症狀。7．伴癌綜合征 伴癌綜合征系指原發性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機體影響而引起内分泌或代謝異常的一組症候群。主要表現為自發性低血糖症、紅細胞增多症；其他罕見的有高鈣血症、高脂血症、類癌綜合征等。

7.肝性腦病：（hepatic encephalopathy，HE）過去稱為肝性昏迷（hepatic coma），是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。

8.急性胰腺炎的臨表急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒後發生。（一）症狀1．腹痛 為本病的主要表現和首發症狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鑽痛或絞痛，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。2．惡心、嘔吐及腹脹 多數患者有中度以上發熱，持續3～5天。3．發熱 4．低血壓或休克 患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等5．水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂 多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重症者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血症（＜2mmol/L）（二）體征1．輕症急性胰腺炎 患者腹部體征較輕2．重症急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛 伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中澱粉酶明顯升高。少數患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，緻兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；可緻臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。

實驗室檢查（一）白細胞計數多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。（二）血、尿澱粉酶測定 血清（胰）澱粉酶在起病後6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天。血清澱粉酶超過正常值3倍可确診為本病。其他急腹症一般不超過正常值2倍。尿澱粉酶升高較晚，在發病後12～14小時開始升高，尿澱粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的澱粉酶值亦明顯增高。（三）血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病後24～72小時開始上升，持續7～10天，對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。（四）C-反應蛋白（CRP）

有助于評估與監測急性胰腺炎的嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高。（五）生化檢查暫時性低鈣血症（＜2mmol/L）常見于重症急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預後不良。（六）影像學檢查1．腹部平片 可排除其他急腹症，“哨兵袢”和“結腸切割征”為胰腺炎的間接指征。2．腹部B超 應作為常規初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰内及胰周圍回聲異常3．CT顯像 CT根據胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒别診斷、評估其嚴重程度，特别是對鑒别輕和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值。

診斷和鑒别診斷 根據典型的臨床表現和實驗室檢查，常可作出診斷。輕症的患者有劇烈而持續的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清澱粉酶和（或）尿澱粉酶顯著升高，排除其他急腹症者，即可以診斷。重症除具備輕症急性胰腺炎的診斷标準，且具有局部并發症（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。有以下表現應當按重症胰腺炎處置：①臨床症狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克症狀；②體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿澱粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高澱粉酶活性的腹水。

急性胰腺炎應與下列疾病鑒别：（一）消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有遊離氣體等可資鑒别。（二）膽石症和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿澱粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明确診斷。（三）急性腸梗阻 腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。（四）心肌梗死 有冠心病史，突然發病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿澱粉酶正常。

9.上消化道出血的臨表 上消化道出血的臨床表現主要取決于出血量及出血速度。（一）嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現。上消化道大量出血之後，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發亮，當出血量大，血液在腸内推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。（二）失血性周圍循環衰竭急性大量失血由于循環血容量迅速減少而導緻周圍循環衰竭。一般表現為頭昏、心慌、乏力，突然起立發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀态。（三）貧血和血象變化急性大量出血後均有失血性貧血，為正細胞正色素性貧血（四）發熱多數患者在24小時内出現低熱，持續3～5天後降至正常。（五）氮質血症在上消化道大量出血後，由于大量血液蛋白質的消化産物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質血症。

診斷：（一）上消化道出血診斷的确立根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隐血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：1．排除消化道以外的出血因素

（1）排除來自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒别診斷可參閱《診斷學》有關章節。

（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。

（3）排除進食引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑或铋劑等藥物。注意詢問病史可鑒别。

2．判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間内大量出血亦可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒别，應在病情穩定後即作急診胃鏡檢查。

（二）出血嚴重程度的估計和周圍循環狀态的判斷

據研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隐血試驗出現陽性，每日出血量50～100ml可出現黑糞。胃内儲積血量在250～300ml可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現全身症狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間内出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。

急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指标是血容量減少所導緻周圍循環衰竭的表現如果患者由平卧位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀态，屬嚴重大量出血，需積極搶救（三）出血是否停止的判斷臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：①反複嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。

（四）出血的病因1．臨床與實驗室檢查提供的線索 慢性、周期性、節律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特别是在出血前疼痛加劇，出血後減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。

過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。2．胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血後24～48小時内進行檢查，稱急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。3．X線鋇餐檢查

4．其他檢查 選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊内鏡及小腸鏡檢查等主要适用于不明原因消化道出血

（五）預後估計提示預後不良危險性增高的主要因素有：①高齡患者（＞60歲）；②有嚴重伴随病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期内反複出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有内鏡下活動性出血，或近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

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