56歲的吳先生痛風13年，吳先生身寬體胖，事業有成。說來也奇怪，一年一次痛風發作，都是在春天。剛開始他還緊張，後來就無所謂了。每次發作就在住所附近的門診開點止痛藥，長久下來，倒也并無不妥。

半年前，吳先生腸胃不适，去醫院檢查才發現胃潰瘍。醫生指着檢查報告單叮囑他：

“您這是長期吃止痛藥鬧出來的病，治痛風還是得規範降尿酸。消炎止痛藥吃多了畢竟不好。”

吳先生聽了醫生的話，找到我看病。用藥加上其他治療，尿酸總算從634μmol/L降到了432μmol/L，這才花了兩個月時間。可是兩個月後來複查，發現肌酐升高。吳先生就有些不樂意降尿酸了：

“劉醫生，我這肌酐升上來，是不是因為吃了降尿酸藥啊？若是不吃降尿酸的藥，可以嗎？有什麼辦法能降肌酐呢？”

對痛風患者而言，需要監測痛風對腎髒是否造成損害就要多看看肌酐值

肌酐（Ccr）是什麼？不僅痛風患者常常在乎這個數值，普通人做檢查也會在乎肌酐值。簡單地說，肌酐就是人體肌肉代謝的産物，通過腎小球濾過，随尿排出；複雜地解釋，肌酐是肌肉組織中的肌酸，經過脫水反應代謝形成的小分子物質，釋放進入血液後，經過腎髒濾過排出體外。

肌酐的代謝以及血肌酐濃度、尿素氮濃度與腎功能的關系

肌酐是檢測腎功能的重要指标之一，檢測肌酐包括血肌酐和尿肌酐，常用的數據是血肌酐數據。不同的人肌酐數據不同：

• 男性正常肌酐在54~106μmol/L；
• 女性正常肌酐在44~97μmol/L；
• 幼兒正常肌酐在24.9~69.7μmol/L。

當然，一般來說，因為不同的測定方法，不同的醫院肌酐參考值也有區别，還是以檢驗報告為準。如果血清肌酐數值高，就需要引起重視。

一位痛風患者檢測報告上的肌酐值明顯升高

當痛風患者的尿酸性腎病或者尿酸性腎結石導緻腎功能受損時，就可能引起腎小球濾過率、血肌酐、尿素氮等水平上升。痛風患者的腎功能損害率有多高呢？研究數據表明，痛風患者腎髒損害率在86.3%，慢性痛風性腎病患病率在15.1%，尿酸性腎結石患病率在20%。

痛風性腎病常常的檢測值和臨床表現如何呢？痛風性腎病的臨床分期主要包括以下四期：

• ①無臨床表現的痛風性腎病：肌酐清除率（Ccr）＞50%，血肌酐（Scr）小于133μmol/L。這一期的痛風患者一般症狀較輕，平時很少有痛風性關節炎發作，沒有腎病的臨床症狀，尿常規檢查正常，各項腎功能檢查也在正常範圍。
• ②早期痛風性腎病：Ccr在25%~50%，Scr在133~221μmol/L。該期患者也少見明顯臨床症狀，尿常規檢查可以發現微量蛋白尿，且呈間歇性特點；尿中白蛋白與β2-微球蛋白明顯增加，表明有早期腎小球與腎小管功能受損；部分患者會出現夜尿增多，尿比重低等臨床表現。

腰痛不等于腎功能有問題，需要區别對待

• ③中期痛風性腎病：Ccr在10%~25%，Scr在221~442μmol/L。該期患者尿常規檢查有明顯改變，蛋白尿變為持續性，尚可發現紅細胞或管型；患者還可以出現輕度水腫及低蛋白血症，部分患者還會出現高血壓、腰酸、乏力、頭暈、頭痛等症狀。相關腎功能檢查可以發現輕度至中度腎功能減退，血中尿素氮與肌酐水平明顯升高。
• ④晚期痛風性腎病：Ccr＜10%，Scr＞442μmol/L。該期患者水腫、高血壓、低蛋白血症等明顯，可以出現貧血。該期突出表現是逐漸加重的腎衰竭，尿量逐漸減少，血尿素氮、肌酐持續升高，出現明顯的氮質血症，甚至發展為尿毒症。

難怪大家都這麼在乎肌酐值！但是，肌酐數據其實并不敏感，一般隻有在腎功能受損在50%以上時，才會發現血肌酐迅速升高。所以對于檢查發現肌酐偶有升高的患者，還需要進行腎小球濾過率（GFR）計算。利用血肌酐應用公式計算腎小球濾過率是目前推薦的方法。腎功能根據腎小球濾過率分為5期：

劉醫生門診上，常常有些患者一看自己肌酐升高，就會緊張萬分。但是我奉勸大家的是：如果是痛風患者的腎功能受損，還是需要綜合看腎小球濾過率、血肌酐、内生肌酐清除率、尿素氮等數值，此外還需要做腎髒彩超等相關影像學檢查。

血肌酐與腎小球濾過率的關系

痛風患者常常懼怕自己在治療期間肌酐增高，主要還是怕吃藥導緻腎損傷。有些痛風患者甚至還認為肌酐值越低就表示腎功能越佳。老劉在這裡要糾正一個誤區：并非肌酐值越低就代表腎功能越好，也并非腎功能損傷都是因為吃藥“鬧”出來的。

如果沒有通過檢查，有時候出現這些情況也可能是肌酐升高：水腫，尤其是下肢水腫；體重不明原因迅速增加；上腹部或後背上腰部疼痛；血尿或者尿中泡沫多，而且泡沫久久不能消除；尿量驟減，尤其每日尿量低于400ml。以上這些情況就要注意可能腎髒出現了問題，需要去檢查腎功能情況。

根據肌酐值、内生肌酐清除率等對腎功能進行的臨床分期

那麼，痛風患者肌酐升高就是因為降尿酸藥物造成的嗎？其實這是一個比較大的誤區。老劉告訴大家：肌酐升高不一定是藥物影響，肌酐升高也不一定是腎有損害，肌酐升高更不一定會得尿毒症。

肌酐的生成因人而異，年齡、性别、飲食、藥物、運動、感染等各個方面都影響着血肌酐的水平。導緻肌酐升高的原因有五個主要原因，我們可以一起來看看：

• ①年齡影響肌酐值：前面我們談到不同年齡和性别，肌酐值不同，成年男女與幼兒的肌酐正常值都有區别，老年人的肌酐也會高于正常值。老年人腎功能會出現生理性減退，血肌酐升高也屬于情理之中，有統計顯示，70歲老年人的血肌酐可以達到120μmol/L。

不同性别、不同年齡代謝綜合征患者尿微量白蛋白、肌酐比值水平分布

• ②運動影響肌酐值：肌酐是肌肉組織代謝的産物，尤其在劇烈運動後，肌肉組織組織磷酸肌酸會出現短時間内産生過多的情況。一些肌肉發達的、劇烈運動以後的運動員肌酐會略高，但是尿常規、尿蛋白定量等指标正常，這也并不代表腎髒有問題，一般也會自行降低。
• ③飲食影響肌酐值：飲食尤其高蛋白飲食比如大量吃肉也會導緻肌酐增多，而腎髒的内生肌酐清除率是一定的，過多的肌酐無法排出進入血液會大緻血肌酐升高。一般來說大量攝入肉類或蛋白質後肌酐增高幅度不會太大，攝入2~4小時後會到達頂峰。

慢性腎疾病中涉及的蛋白質與氨基酸代謝途徑

• ④腎病影響肌酐值：肌酐由腎小球濾過排出，但是不被腎小管重吸收，所以肌酐值一般就是反映腎小球濾過功能。病理性肌酐增高常見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎結石、痛風、高尿酸血症、糖尿病、高血壓、高血壓腎病、紅斑狼瘡腎病、腎感染、慢性腎衰竭等。但是在疾病早期或者腎小球功能輕度受損，肌酐一般正常或者輕度升高；在這些疾病後期，肌酐升高就代表腎小球有50%喪失了功能。
• ⑤藥物影響肌酐值：有些藥物，尤其是經過腎髒排洩或者對腎實質或腎小球有不良影響的藥物，會對腎髒造成藥物性腎損害，也會讓血肌酐出現急性升高。比如非甾體抗炎藥長期使用，就會對消化系統和泌尿系統造成損害；比如苯溴馬隆是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收促進尿酸從腎排洩，容易在腎小管中造成尿酸濃度增加，使用不當也會導緻血肌酐升高。

總的來說，如果痛風患者在治療痛風降尿酸過程中，某次複診或複查發現肌酐升高。先不要自我判定是因為藥物造成的，還是建議進行複查，排除生理性升高，看是病理性升高還是藥物性升高，這樣才能有的放矢和對症施治，從病因出發進行治療。

腎髒的結構與功能

如果痛風患者在檢查中發現了肌酐升高，其實也不必要擔心。我們要清楚，高尿酸血症及痛風是導緻腎損害的基礎，尿酸鹽結晶的直接作用、高尿酸血症對内皮細胞功能的影響、COX-2及RAs系統的激活、炎症因子的損害、誘導腎小球産生嚴重的血管病變、高尿酸血症引發的代謝異常、尿酸鹽轉運蛋白等，都能對腎髒造成影響。

肌酐、尿蛋白等都是痛風患者不容忽視的檢測指标

如果是高尿酸血症及痛風引起的急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病或尿酸性腎石病造成的肌酐上升、肌酐清除率下降等情況，如果早期給予恰當的治療，那麼腎髒病變可以減輕或停止發展。這一點是和其他不可逆性腎病有區别的地方。

當然，降肌酐和降尿酸一樣，沒有特效藥但是也有可以治療的藥物。一般來說隻要肌酐沒有超過443μmol/L且腎髒纖維化程度較低，一般通過正規治療可以讓肌酐降低或者到相對正常的水平。降低肌酐值主要有五種方法，我們可以一起來看一看：

• ①急性抗感染藥物抗生素降肌酐：如果是因為自身免疫系統異常出現免疫功能下降，比如頻繁感染導緻蛋白尿等情況的出現，那麼腎功能很容易出現損傷，這時候可以采用抗感染治療。抗感染治療主要是采用抗生素進行治療，尤其針對泌尿系統感染的情況不可缺少；但是選擇抗生素時需要避開有腎毒性的藥物。
• ②注射葡萄糖或生理鹽水降肌酐：如果是因為腎髒内血容量不足、血路減少導緻毒素濃縮出現肌酐迅速升高，那麼可以進行補液治療。注射葡萄糖或生理鹽水可以改善腎髒缺氧及體内水分不足的情況，讓腎髒内血液流速加快、毒素代謝恢複正常，那麼肌酐會出現回落。

腎小球濾過率降低是開始腎髒替代治療，但我們不希望走到透析治療那一步

• ③激素或免疫制劑降肌酐：如果是因為原發性尿酸性腎病、尿酸性腎結石急性發作或者是急性尿酸性腎病等情況，導緻蛋白尿漏出和腎髒有嚴重的免疫炎症反應，血肌酐升高到200μmol/L以上，那麼就需要免疫治療。這時候及時服用環孢素、他克莫司等激素及免疫抑制藥，可以抑制腎髒内炎症反應和降低蛋白尿水平，肌酐也能恢複到正常水平。
• ④沙坦類或普利類降壓藥降肌酐：腎髒功能異常常常與高血壓緊密聯系，高血壓患者因為腎髒的生理性濃縮作用減弱尿鈉排洩，增強腎小管對鈉的重吸收；血壓的波動也會導緻腎功能損傷。因此肌酐和血壓都異常的患者，需要進行降壓治療。常用的有沙坦類藥物和普利類藥物降蛋白和延緩腎功能；但是對于痛風伴發高血壓的患者而言，一般是采用氯沙坦、缬沙坦、厄貝沙坦等兼具降血壓和促尿酸排洩作用的藥物。

部分降壓藥、降糖藥也兼具保護腎髒功能的作用

• ⑤中醫中藥治療降肌酐：如果是因為腎髒出現出血或缺氧狀态導緻腎髒排毒功能下降，那麼也可以采用中醫中藥的方法進行治療。一般來說臨床上采用補腎、清熱祛濕化石、活血化瘀等聯合使用，同時也會采用健運脾胃、補肺行氣等方法來配合；中醫療法包括督灸、推拿、足浴等也能疏通經絡、改善血液流通。

血管緊張素轉化酶抑制劑、血緊張素II受體阻滞劑在腎功能不全患者使用的随訪

對于痛風及高尿酸血症患者而言，在開始降尿酸治療前、中、後都需要檢測肝腎功能，以便醫生對降尿酸藥物治療進行及時的調整。一般需要定期複查的内容包括：血尿酸、轉氨酶、血肌酐、大便常規、潛血、血壓、血脂、血糖、電解質、骨密度以及腎髒彩超等。在這其中，肌酐是比較重要的一項檢測内容。

腎髒功能和結構改變診斷方法

如果您在剛開始進行痛風治療時，肌酐正常；或者在進行治療後，出現肌酐異常的情況。劉醫生的建議是，您可以先通過日常生活的調理保護好腎功能，尤其是注意治療相關的并發症。在這其中，降血壓、降尿酸、降蛋白尿等是避免或延緩腎功能下降的主要措施之一，一般來說，建議患者日常做到這五個方面，以避免肌酐升高或異常：

• ①調理代謝：高血壓、高血糖和高血脂等代謝綜合征都能導緻體内水、酸堿平衡的作用失衡，出現體内代謝紊亂和腎髒受損；尤其是持續的血壓升高以及大量蛋白尿是導緻腎功能惡化的基礎。通俗來說，保腎就要讓血壓、血糖和血脂受到控制。

蛋白尿如何損傷腎髒

• ②控制尿酸：慢性尿酸性腎病主要由高尿酸血症引起的，因此降低血尿酸并使其維持在300μmol/L以下是其主要治療措施。控制尿酸的方法包括飲食治療、降尿酸治療、堿化尿液治療、利尿治療以及中醫中藥治療等。
• ③控制肌酸：有些補充劑比如殼聚糖補充劑雖然可以幫助降低肌酐水平，但是有些補充劑可能讓肌酐變得更高，尤其是現在流行的蛋白粉等可以讓肌肉根據耐力的補充劑。但是如果這些補充劑攝入過多，而未被肌肉充分轉化為能量，那麼就有可能轉化為肌酐。尤其痛風合并腎損傷的患者，應該避免使用肌酸或肌酸補充劑。
• ④控制藥物：在服用抗生素、消炎止痛藥、解熱鎮痛藥等藥物時要遵醫囑服用；在降尿酸時需要根據腎功能情況合理采用藥物，别嘌醇和非布司他兩種抑制尿酸合成的藥物需要根據肌酐清除率調整用藥；苯溴馬隆不适用于腎功能明顯減退或有腎結石的患者，通常使用時需要堿化尿液防止腎結石和尿路結石的形成；降肌酐藥物也請勿自行服用，需要在醫生指導下用藥。

不同降尿酸藥物的治療機制

• ⑤控制飲食：合理選擇蛋白質植物來源，如堅果和豆制品可能對降低肌酐水平有作用；但是要避免攝入過多的蛋白質，尤其是煮熟的豬肉、牛肉和羊肉等，這些肉類中天然含有肌酸會導緻肌酐升高；合理增加膳食纖維，尤其是是含糖量低的水果、蔬菜、粗糧和谷物等；避免飲用啤酒、白酒、黃酒等酒類以及含果糖的飲料，同時避免吸煙；注意根據肌酐水平攝入水分，保持每日尿量在2000ml以上，促進腎髒排洩功能；但是如果有慢性尿酸性腎病，攝入飲水量需要根據腎功能情況具體調整，避免心力衰竭和急性腎功能衰竭。

根據CKD不同分期，成人的飲食和營養素推薦攝入量

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