已經有越來越多的朋友都認識到：膽固醇的升高尤其是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C的升高，與動脈粥樣硬化性心血管疾病直接相關。因此，“吃他汀類降膽固醇藥物，讓低密度脂蛋白膽固醇達标”一直都是大家首要關注的目标。

不過，臨床觀察發現，有一部分患者明明已經把低密度脂蛋白膽固醇給降下去了，但血管仍然會繼續惡化并發生心血管事件。這種現象提示，我們必須要關注除膽固醇以外的心血管殘餘風險。

而越來越多的研究都表明，甘油三酯是與心血管殘餘風險有關的重要指标。在臨床上，膽固醇與甘油三酯同時升高是非常常見的情況，他汀類藥物往往降低膽固醇的效果更為明顯，因此，經常會遇到膽固醇已經達标但甘油三酯仍高的患者。

這篇文章，我們就來說一說，為什麼在膽固醇已經達标的情況下，仍然需要把甘油三酯也給控制好；以及控制好甘油三酯何時需要用藥、用哪些藥？

在人體的血漿當中，甘油三酯主要存在于乳糜微粒（CM）和極低密度脂蛋白（VLDL）等成分裡。

飲食對甘油三酯的影響其實是比較明顯的。這是因為，從食物中攝取的脂肪經過脂肪酶的消化以後可以在小腸裡合成乳糜微粒然後進入血液，直接升高血漿甘油三酯。

而當機體存在肥胖或超重、飲食中攝入過多的糖與飽和脂肪、缺乏運動鍛煉、大量飲酒以及胰島素抵抗等問題時，肝髒會受到刺激合成并分泌更多的極低密度脂蛋白，這也會升高血漿甘油三酯。

總而言之，體型、飲食、不良生活習慣以及糖尿病等因素都與血漿甘油三酯水平升高有關。

有越來越多的研究都表明，他汀治療僅能降低一部分心血管風險，而甘油三酯的升高則是他汀治療後心血管殘餘風險的重要組成部分。

比方說，有一項日本的研究發現，對于2型糖尿病患者而言，甘油三酯是與低密度脂蛋白膽固醇相當的冠心病風險因素，甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇每增加1mmol/L，則冠心病的風險分别增加63%和64%。

而也有研究顯示，經過強化的他汀治療以後，哪怕低密度脂蛋白膽固醇已經被降到1.8mmol/L以内，那些合并甘油三酯升高的患者心血管事件以及死亡風險仍比不合并甘油三酯升高的患者要高50%。

由此看來，要想更全面地降低心血管風險，除了把低密度脂蛋白膽固醇給控制好以外，也必須同時控制好甘油三酯的水平。

根據醫學上的定義，血漿甘油三酯水平≥1.7mmol/L就算是甘油三酯升高了。

當血漿甘油三酯水平在1.7~2.3mmol/L之間時，僅算邊緣升高，未必需要專門降甘油三酯的藥物，而是可以先嘗試通過健康生活習慣的幹預來進行控制。

這裡，有6項具體的建議給到大家：

第一，要限制糖的攝入。尤其是玉米糖漿、蜂蜜、果汁等富含果糖的食物或飲品需要減少，果糖可以刺激肝髒合成更多的極低密度脂蛋白。此外，控制食物當中碳水化合物的總量，也有助于降低甘油三酯；

第二，增加膳食纖維的攝入。豐富的膳食纖維有助于降低由糖和碳水等食物所引起的甘油三酯升高。

第三，減少飽和脂肪的攝入。飽和脂肪主要包括豬油、牛油、黃油等動物脂肪以及棕榈油和椰子油等植物脂肪，這些都可以直接升高血漿當中甘油三酯的水平。不過，魚類脂肪可以适當增加，因為其内含有ω-3脂肪酸，對降低甘油三酯有一定的幫助；

第四，增加運動鍛煉。運動有可能是通過促進肌肉對于甘油三酯的消耗，從而幫助降低甘油三酯；

第五，減重、減脂。人體内，除了血漿當中存在甘油三酯以外，更多的甘油三酯其實存在于脂肪組織當中。肥胖或超重人群的脂肪組織往往含量豐富，這容易促進脂肪組織中遊離脂肪酸向肝髒内的輸出，刺激肝髒合成更多的極低密度脂蛋白。而減重、減脂則能夠逆轉這一過程；

第六，限制飲酒。研究發現，每周飲酒超過2次，甘油三酯升高的風險會明顯增加。

根據《高甘油三酯血症及其心血管風險管理專家共識》當中的指導：任何情況下，如果發現血漿甘油三酯水平≥5.6mmol/L，都應該立刻啟動針對甘油三酯的藥物治療。這是因為，當血漿甘油三酯≥5.6mmol/L時，會有急性胰腺炎風險。

而對于心血管疾病的高危人群（2型糖尿病患者或高膽固醇、高血壓、吸煙、高齡等心血管危險因素較多的人群）以及已經确診了冠心病、腦血管疾病或外周血管疾病的心血管疾病患者（ASCVD患者）而言，在使用他汀類藥物并且已經把低密度脂蛋白膽固醇給控制達标以後，若血漿甘油三酯水平仍≥2.3mmol/L，那麼，也應該考慮在他汀以外增加針對甘油三酯的藥物治療。

其實，除膽酸螯合劑以外的幾乎所有降脂藥都多多少少可以降低血漿甘油三酯的水平。不過，目前臨床上降甘油三酯效果最強并且也推薦使用的主要有兩種：貝特類藥物和ω-3脂肪酸。

常用的貝特類藥物包括：非諾貝特與吉非貝齊。由于吉非貝齊在與他汀類藥物聯合使用時，可能影響他汀的代謝，而非諾貝特不具有這種效應，因此，一般建議優先選擇非諾貝特。非諾貝特可以使空腹血漿甘油三酯水平下降約25%~50%，并能顯著降低餐後的血漿甘油三酯水平。

ω-3脂肪酸的主要活性成分是從魚油當中提取的二十碳五烯酸（EPA）以及二十二碳己烯酸（DHA）。ω-3脂肪酸副作用較少，能夠降低血漿甘油三酯約30%~40%。不過，這并不意味着我們靠吃點兒魚油就可以輕松降低甘油三酯。

這是因為，隻有高純度的ω-3脂肪酸并且每日劑量達到至少2g-4g，才能有效降低血漿甘油三酯水平。而普通的魚油補充劑或保健品遠達不到這樣的要求。

比方說，多烯酸乙酯類的處方藥其中所含有的ω-3脂肪酸濃度較高，明顯高于普通魚油；再比如，近年來上市不久的二十碳五烯酸乙酯（IPE）屬于一種高純度的二十碳五烯酸單分子處方藥，與普通的魚油在作用效果方面存在本質性差異。

最後，總結一下，對于心血管高危人群或心血管疾病患者而言，不僅要控制好低密度脂蛋白膽固醇也要同時控制好甘油三酯。在使用他汀把低密度脂蛋白膽固醇控制達标以後，若甘油三酯仍≥2.3mmol/L，則應該考慮增加非諾貝特或高濃度ω-3脂肪酸制劑進行治療。

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